Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala desa Blado kulon Kecamatan Tegal Siwalan Kabupaten Probolinggo menerangkan sebenar-benarnya bahwa :
Nama : MOH HAZIN
Tempat Tanggal Lahir : Probolinggo, 01-07-1980 NIK : 3513200107800194 Jenis Kelamin : Laki-laki Status : Kawin Pekerjaan : Petani Alamat :Dusun Kemirian 021/004 Desa Blado Kulon Kecamatan Tegal Siwalan Kabupaten Probolinggo
Membenarkan bahwa orang ini benar-benar penduduk Desa Blado Kulon
Kecamatan Tegal Siwalan Kabupaten Probolinggo dan orang ini benar-benar memiliki usaha Pertanian Padi dan Jagung
Demikian surat keterangan yang kami buat dan untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.