Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN BESUK
KANTOR KEPALA DESA ALASTENGAH

SURAT KETERANGAN
Nomor: 412 / 625.X / 2022

Yang bertandatangan dibawa ini kami: KEPALA DESA ALASTENGAH


KECAMATAN BESUK
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : Abd Jalil
NIK : 3513130506530001
Tempat Tgl Lahir : Probolinggo,05-06-1959
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Bedian RT.02 RW.05
Desa Alastengah Kecamatan Besuk Kabupaten Probolinggo
Identitas tersebut di atas adalah yang tercantum di Kartu Keluarga (KK)& KTP dan

Nama : Abd Djalil bin Singo


NIK : 3513130506530001
Tempat/Tgl. Lahir : Probolinggo, 05-06-1959
Agama : Islam
Alamat : Dusun Bedian RT.02 RW.05
Desa Alastengah Kecamatan Besuk Kabupaten Probolinggo

Nama / Identitas yang tercantum di akta cerai

Dua Nama/Identitas berbeda tersebut di atas adalah benar-benar data dari satu orang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Alastengah, 21 Oktober 2022


. Kepala Desa Alastengah
Kecamatan Besuk

SUHUD

Anda mungkin juga menyukai