PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

KECAMATAN KUWUS PUSKESMAS GOLOWELU

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No HP :
Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

MEMAKSA PULANG

Bagi diri saya sendiri / suami / istri / anak / orang tua / saya tersebut dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Dirawat di Ruang :
Alasan Pulang :

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Telah memahami semua penjelasan yang telah diberikan oleh bidan, akan akibat-akibat
yang dapat terjadi dengan tindakan tersebut diatas.
2. Telah dengan sadar menerima segala tanggung jawab dan resiko atas akibat-akibat

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Golowelu, 27 April 2017

Yang membuat pernyataan

( )
Mengetahui
Kepala Puskesmas Golowelu Bidan Pengelola

Yoseph Sudi, A.Md. Kep. Hermina Natalia Nofi, S.S.T

NIP:19721227 199403 1 009 NIP: 19911225 201503 2 00 5
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GOLOWELU KECAMATAN KUWUS KAB.MANGGARAI BARAT

REKOMENDASI KREDIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No HP :
Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

MEMAKSA PULANG

Bagi diri saya sendiri / suami / istri / anak / orang tua / saya tersebut dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Dirawat di Ruang :
Alasan Pulang :

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Telah memahami semua penjelasan yang telah diberikan oleh bidan, akan akibat-akibat
yang dapat terjadi dengan tindakan tersebut diatas.
2. Telah dengan sadar menerima segala tanggung jawab dan resiko atas akibat-akibat

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Golowelu, 27 April 2017

Yang membuat pernyataan

( )
Mengetahui
Kepala Puskesmas Golowelu Bidan Pengelola

Yoseph Sudi, A.Md. Kep. Hermina Natalia Nofi, S.S.T

NIP:19721227 199403 1 009 NIP: 19911225 201503 2 00 5