SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Marcello Juliano Lede

2. NISN : 0103783992
3. Tempat, Tanggal Lahir : SoE, 10 Juli 2010
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Kristen Protestan
6. Jalur Pendaftaran : Zonasi
7. Diterima di kelas : 1 (satu)
8. Nama Orang Tua : Eben Hezer Lede
9. Pekerjaan Orang Tua : Swasta
10. Agama Orang Tua : Kristen Protestan
11. Alamat Orang Tua : Jalur 2, RT. 006 /RW. 003, Kelurahan
Nonohnis, Kecamatan Kota SoE
12. Nama Wali :-
13. Pekerjaan Wali :-
14. Hubungan Keluarga dengan Wali :-
15. Alamat Wali :-
16. Nomor Telp. HP Orang Tua/ Wali : 081338266893
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama mengikuti pendidikan di
SMP Negeri 1 SoE ini:

1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;

2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga, dan sekolah;
3. Sanggup menaati segala tata tertib dan peraturan yang berlaku;
4. Siap menerima sanksi sesuai ketentiuan yang berlaku di sekolah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui SoE, 30 Juni 2022

Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan
Calon Peserta Didik

Eben Hezer Lede Marcello Juliano Lede

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Orang Tua/Wali : Eben Hezer Lede

2. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Swasta
17. Alamat Orang Tua/Wali : Jalur 2, RT. 006 /RW. 003, Kelurahan
Nonohnis, Kecamatan Kota SoE
3. Telp./HP Orang Tua/Wali : 081338266893
4. Agama Orang Tua/Wali : Kristen Protestan
5. Nama Peserta Didik : Marcello Juliano Lede
6. Jenis Kelamin Peserta didik : Laki-laki
7. Diterima di kelas : 1 (Satu)
8. Hubungan Keluarga dengan
Calon Peserta Didik : Anak Kandung

Bahwa saya selaku orang tua/wali dengan ini menyatakan dengan sesunggunya, bahwa selama
anak kami mengikuti pendidikan di SMP Negeri 1 SoE ini:

1. Bersedia menyediakan perangkat daring (online) sesuai kebutuhan KBM, Penilaian Harian,
Penilaian Tengah Semester, Penilaian Akhir Semester, dan Ujian Akhir Sekolah;
2. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik di atas untuk menaati tata tertib
sekolah;
3. Tidak keberatan /siap menerima sanksi yang diberikan kepada anak kami ketika menlanggar
aturan yan gberlaku di sekolah;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui SoE, 28 Juni 2022

Kepala UPTD SMP Negeri 1 Soe Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali

Omarmi I. Liu, S.Pd., M.Si. Eben Hezer Lede

NIP 19711031 199801 2 003
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

18. Nama Lengkap : Alvino Putra Nurfallah

19. NISN : 3106281136
20. Tempat, Tanggal Lahir : Sragen, 19 September 2010
21. Jenis Kelamin : Laki-laki
22. Agama : Islam
23. Jalur Pendaftaran : Perpindahan
24. Diterima di kelas : 1 (Satu)
25. Nama Orang Tua : Eko Wahyudi
26. Pekerjaan Orang Tua : Pedagang
27. Agama Orang Tua : Islam
28. Alamat Orang Tua : Jln. Gajah Mada, No. 4, Kampung Rote, Kota SoE
29. Nama Wali :-
30. Pekerjaan Wali :-
31. Hubungan Keluarga dengan Wali :-
32. Alamat Wali :-
33. Nomor Telp. HP Orang Tua/ Wali : 081238000522

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama mengikuti pendidikan di
SMP Negeri 1 SoE ini:
5. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;
6. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga, dan sekolah;
7. Sanggup menaati segala tata tertib dan peraturan yang berlaku;
8. Siap menerima sanksi sesuai ketentiuan yang berlaku di sekolah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui SoE, 28 Juni 2022

Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan
Calon Peserta Didik

Eko Wahyudi Alvino Putra Nurfallah

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

9. Nama Orang Tua/Wali : Eko Wahyudi

10. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Pedagang
34. Alamat Orang Tua/Wali : Eko Wahyudi
35. Telp./HP Orang Tua/Wali : 081238000522
11. Agama Orang Tua/Wali : Islam
12. Nama Peserta Didik : Alvino Putra Nurfallah
13. Jenis Kelamin Peserta didik : Laki-laki
14. Diterima di kelas : 1 (Satu)
15. Hubungan Keluarga dengan
Calon Peserta Didik : Ayah Kandung

Bahwa saya selaku orang tua/wali dengan ini menyatakan dengan sesunggunya, bahwa selama
anak kami mengikuti pendidikan di SMP Negeri 1 SoE ini:

4. Bersedia menyediakan perangkat daring (online) sesuai kebutuhan KBM, Penilaian Harian,
Penilaian Tengah Semester, Penilaian Akhir Semester, dan Ujian Akhir Sekolah;
5. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik di atas untuk menaati tata tertib
sekolah;
6. Tidak keberatan /siap menerima sanksi yang diberikan kepada anak kami ketika menlanggar
aturan yan gberlaku di sekolah;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui SoE, 28 Juni 2022

Kepala UPTD SMP Negeri 1 Soe Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali

Omarmi I. Liu, S.Pd., M.Si. Eko Wahyudi

NIP 19711031 199801 2 003
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Akwil Robilie Fallo

2. NISN : 0104977240
3. Tempat, Tanggal Lahir : SoE, 05 Agustus 2010
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Kristen Protestan
6. Jalur Pendaftaran : Zonasi
7. Diterima di kelas : 1 (satu)
8. Nama Orang Tua : Joel Christofel Fallo
9. Pekerjaan Orang Tua : Swasta
10. Agama Orang Tua : Kristen Protestan
11. Alamat Orang Tua : RT. 008 /RW. 003, Kelurahan Oekefan,
Kecamatan Kota SoE
12. Nama Wali :-
13. Pekerjaan Wali :-
14. Hubungan Keluarga dengan Wali :-
15. Alamat Wali :-
16. Nomor Telp. HP Orang Tua/ Wali : 082247678527
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama mengikuti pendidikan di
SMP Negeri 1 SoE ini:

1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;

2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga, dan sekolah;
3. Sanggup menaati segala tata tertib dan peraturan yang berlaku;
4. Siap menerima sanksi sesuai ketentiuan yang berlaku di sekolah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui SoE, 04 Juli 2022

Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan
Calon Peserta Didik

Joel Christofel Fallo Akwil Robilie Fallo

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Orang Tua/Wali : Joel Christofel Fallo

2. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Swasta
3. Alamat Orang Tua/Wali : RT. 008 /RW. 003, Kelurahan Oekefan
Kecamatan Kota SoE
4. Telp./HP Orang Tua/Wali : 082247678527
5. Agama Orang Tua/Wali : Kristen Protestan
6. Nama Peserta Didik : Akwil Robilie Fallo
7. Jenis Kelamin Peserta didik : Laki-laki
8. Diterima di kelas : 1 (Satu)
9. Hubungan Keluarga dengan
Calon Peserta Didik : Anak Kandung

Bahwa saya selaku orang tua/wali dengan ini menyatakan dengan sesunggunya, bahwa selama
anak kami mengikuti pendidikan di SMP Negeri 1 SoE ini:

1. Bersedia menyediakan perangkat daring (online) sesuai kebutuhan KBM, Penilaian Harian,
Penilaian Tengah Semester, Penilaian Akhir Semester, dan Ujian Akhir Sekolah;
2. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik di atas untuk menaati tata tertib
sekolah;
3. Tidak keberatan /siap menerima sanksi yang diberikan kepada anak kami ketika menlanggar
aturan yan gberlaku di sekolah;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui SoE, 04 Juli 2022

Kepala UPTD SMP Negeri 1 Soe Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

Omarmi I. Liu, S.Pd., M.Si. Joel Christofel Fallo

NIP 19711031 199801 2 003
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Sandy Yohanis Taniu

2. NISN : 0097001894
3. Tempat, Tanggal Lahir : SoE, 08 Desember 2009
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Kristen Protestan
6. Jalur Pendaftaran : Zonasi
7. Diterima di kelas : 1 (satu)
8. Nama Orang Tua : Sefrim A. Taniu
9. Pekerjaan Orang Tua : Polri
10. Agama Orang Tua : Kristen Protestan
11. Alamat Orang Tua : RT. 001 /RW. 001, Desa Noemeto,
Kecamatan Kota SoE
12. Nama Wali :-
13. Pekerjaan Wali :-
14. Hubungan Keluarga dengan Wali :-
15. Alamat Wali :-
16. Nomor Telp. HP Orang Tua/ Wali : 081238971099
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama mengikuti pendidikan di
SMP Negeri 1 SoE ini:

1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;

2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga, dan sekolah;
3. Sanggup menaati segala tata tertib dan peraturan yang berlaku;
4. Siap menerima sanksi sesuai ketentiuan yang berlaku di sekolah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui SoE, 04 Juli 2022

Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan
Calon Peserta Didik

Sefrim A. Taniu Sandy Yohanis Taniu

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Orang Tua/Wali : Sefrim A. Taniu

2. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Polri
3. Alamat Orang Tua/Wali : RT. 001 /RW. 001, Desa Noemeto
Kecamatan Kota SoE
4. Telp./HP Orang Tua/Wali : 081238971099
5. Agama Orang Tua/Wali : Kristen Protestan
6. Nama Peserta Didik : Sandy Yohanis Taniu
7. Jenis Kelamin Peserta didik : Laki-laki
8. Diterima di kelas : 1 (Satu)
9. Hubungan Keluarga dengan
Calon Peserta Didik : Anak Kandung

Bahwa saya selaku orang tua/wali dengan ini menyatakan dengan sesunggunya, bahwa selama
anak kami mengikuti pendidikan di SMP Negeri 1 SoE ini:

1. Bersedia menyediakan perangkat daring (online) sesuai kebutuhan KBM, Penilaian Harian,
Penilaian Tengah Semester, Penilaian Akhir Semester, dan Ujian Akhir Sekolah;
2. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik di atas untuk menaati tata tertib
sekolah;
3. Tidak keberatan /siap menerima sanksi yang diberikan kepada anak kami ketika menlanggar
aturan yan gberlaku di sekolah;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui SoE, 04 Juli 2022

Kepala UPTD SMP Negeri 1 Soe Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

Omarmi I. Liu, S.Pd., M.Si. Sefrim A. Taniu

NIP 19711031 199801 2 003
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Tri Nurpati

2. NISN : 3100916500
3. Tempat, Tanggal Lahir : SoE, 18 Juni 2010
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Jalur Pendaftaran : Zonasi
7. Diterima di kelas : 1 (satu)
8. Nama Orang Tua : Ramli
9. Pekerjaan Orang Tua : Guru
10. Agama Orang Tua : Islam
11. Alamat Orang Tua : RT. 001 /RW. 001, Kelurahan Nonohonis,
Kecamatan Kota SoE
12. Nama Wali :-
13. Pekerjaan Wali :-
14. Hubungan Keluarga dengan Wali :-
15. Alamat Wali :-
16. Nomor Telp. HP Orang Tua/ Wali : 081354808408
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama mengikuti pendidikan di
SMP Negeri 1 SoE ini:

1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;

2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga, dan sekolah;
3. Sanggup menaati segala tata tertib dan peraturan yang berlaku;
4. Siap menerima sanksi sesuai ketentiuan yang berlaku di sekolah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui SoE, 05 Juli 2022

Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan
Calon Peserta Didik

Ramli Tri Nurpati

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Orang Tua/Wali : Ramli

2. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Guru
3. Alamat Orang Tua/Wali : RT. 001 /RW. 001, Kelurahan Nonohonis
Kecamatan Kota SoE
4. Telp./HP Orang Tua/Wali : 081354808408
5. Agama Orang Tua/Wali : Islam
6. Nama Peserta Didik : Tri Nurpati
7. Jenis Kelamin Peserta didik : Perempuan
8. Diterima di kelas : 1 (Satu)
9. Hubungan Keluarga dengan
Calon Peserta Didik : Anak Kandung

Bahwa saya selaku orang tua/wali dengan ini menyatakan dengan sesunggunya, bahwa selama
anak kami mengikuti pendidikan di SMP Negeri 1 SoE ini:

1. Bersedia menyediakan perangkat daring (online) sesuai kebutuhan KBM, Penilaian Harian,
Penilaian Tengah Semester, Penilaian Akhir Semester, dan Ujian Akhir Sekolah;
2. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik di atas untuk menaati tata tertib
sekolah;
3. Tidak keberatan /siap menerima sanksi yang diberikan kepada anak kami ketika menlanggar
aturan yan gberlaku di sekolah;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui SoE, 05 Juli 2022

Kepala UPTD SMP Negeri 1 Soe Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

Omarmi I. Liu, S.Pd., M.Si. Ramli

NIP 19711031 199801 2 003