KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DIMANA SAJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI

Tempat / Tanggal Lahir : SOE,11 AGUSTUS 2003

Suku : ROTE

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Pendidikan Umum : SMA (KELAS XII)

Alamat / KodePos : NONOHONIS RT/RW 017/007

KEL. NONOHONIS KEC. KOTA SOE

KAB.TIMOR TENGAH SELATAN /85511

Denganinisayamenyatakanbahwa :

1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara Republik

Indonesia.
2) Bersedia untuk ditempatkan / di semua bidang tugas Polri seperti Brimob,
Polair, Poludara dan Polisi Tugas Umum.
3) Apabila terdapat indikasi tidak menaati sebagaimana tersebut dalam butir 1)
dan atau butir 2) di atas, maka surat pernyataan ini berlaku sebagai Surat
Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan bersedia untuk menerima segala
resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran serta
tanggungjawab untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

SOE, 08 APRIL 2022

YANG MENYATAKAN

DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI