SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr.Vivi Novemly Rumahlatu

Tempat/Tanggal lahir : Ambon, 04 November 1993

Alamat Rumah : (Rumah Dinas Puskesmas ) Ds.Hoibeti, Kec.Kot’olin,

Kab.Timor Tengah Selatan

Telepon : 081344638591

Email : rumahlatuvivi@gmail.com

No.STR : 3121100120215576

Masa berlaku STR sampai : 04-11-2024

Dengan ini menyatakan bahwa saya berpraktik di Puskesmas Hoibeti dengan alamat
Ds.Hoibeti, Kec.Kot’olin, Kabupaten Timor Tengah Selatan, sebagai Dokter Umum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
pembuatan SIP.

Hoibeti, 08 November 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Vivi Novemly Rumahlatu

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : drg.Ribka

Tempat/Tanggal lahir : Ujung Pandang, 13 April 1993

Alamat Rumah : (Rumah Dinas Puskesmas Batu Putih) Jl.Raya Bena, Desa

Oebobo Kec. Batu Putih, Kab. Timor Tenggah selatan

Telepon : 085156152448

Email : ribribka13@gmail.com

No.STR : 7322100118197663

Masa berlaku STR sampai : 13 April 2023

Dengan ini menyatakan bahwa saya berpraktik di Puskesmas Batu Putih dengan alamat
Jl.Raya Bena, Desa Oebobo Kec. Batu Putih, Kab. Timor Tenggah selatan, sebagai Dokter
Umum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
pembuatan SIP.

Hoibeti, 08 November 2021

Yang membuat pernyataan

drg.Ribka

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr.Patricia Betty

Tempat/Tanggal lahir : Kupang, 10 April 1993

Alamat Rumah : (Rumah Dinas Puskesmas Manufui) Ds.Manufui,

Kec.Santian,

Kab. Timor Tenggah Selatan.

Telepon : 082237621881

Email : patriciabetty01@gmail.com

No.STR : 5521100120208608

Masa berlaku STR sampai : 10 April 2023

Dengan ini menyatakan bahwa saya berpraktik di Puskesmas Manufui dengan alamat
Ds.Manufui, Kec.Santian, Kab. Timor Tenggah selatan , sebagai Dokter Umum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
pembuatan SIP.

Hoibeti, 08 November 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Patricia Betty
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr.Ayu Putu Gayatri Dewi Utama

Tempat/Tanggal lahir : Luwuk, 01 Mei 1994

Alamat Rumah : (Rumah Dinas Puskesmas Fatumnasi) Ds. Fatumnasi,

Kec.Fatumnasi, Kab. Timor Tengah selatan

Telepon : 082237621881

Email : ayugayatridewiutama@gmail.com

No.STR : 3421100119192549

Masa berlaku STR sampai : 01 Mei 2022

Dengan ini menyatakan bahwa saya berpraktik di Puskesmas Fatumnasi dengan alamat Ds.
Fatumnasi, Kec.Fatumnasi, Kab. Timor Tengah selatan, sebagai Dokter Umum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
pembuatan SIP.

Hoibeti, 08 November 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Ayu Putu Gayatri Dewi Utama

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr.Agus Eka Suanjaya

Tempat/Tanggal lahir : Denpasar, 16 Mei 1986

Alamat Rumah : (Rumah Dinas Puskesmas Nunkolo) Kec.Nunkolo Kab. Timor

Tengah Selatan .

Telepon : 081246196139

Email : doceca@ymail.com

No.STR : 5211100219152648

Masa berlaku STR sampai : 16 Mei 2025

Dengan ini menyatakan bahwa saya berpraktik di Puskesmas Nunkolo dengan alamat
Kec.Nunkolo, Kab. Timor Tengah selatan sebagai Dokter Umum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
pembuatan SIP.

Hoibeti, 08 November 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Agus Eka Suanjaya