PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS KESEHATAN, PP DAN KB DAERAH

UPT PUSKESMAS BAHOMOTEFE
NO. Kode Pusk: Alamat : Jln.Trans Sulawesi Desa Bahomotefe Kec. Bungku Timur

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445/ /PKM-BTF/ /2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARTIA. SKM

Nip : 19720425 199303 2 004

Pangkat/Golongan : Penata Tkt 1, III/D

Jabatan : Kepala Puskesmas Bahomotefe

Alamat : Jln. Trans Sulawesi Desa Bahomotefe Kec. Bungku Timur Kab. Morowali

Nomor Telepon : 081343703128

Menyatakan bahwa tidak ada Tagihan Klaim Susulan (RITP, Persalinan, Ambulance, Darah)
Bulan Pelayanan Mei Tahun 2021 Setelah Kami Mengajukan Klaim (RITP, Persalinan, Ambulance,
Darah) Pada Tanggal 09 Bulan Juni Tahun 2021

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bahomotefe, 09 Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Bahomotefe

HARTIA. SKM
Nip. 19720425 199303 2 004