PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKERAN
Jl. Srikandi no. 1 Takeran – Magetan Kode Pos 63383
Telepon : 0351- 439145
e-mail : takeran.pusk@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /403.103.13/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Lilik Ikromi Rohana, SST
NIP : 19810924 200901 2 003
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I /IIIa
Jabatan : Bidan
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak dapat melaksanakan rekam kehadiran / presensi
secara elektronik pada tanggal 13, 26 dan 27 November 2021.dikarenakan sebab
handphone error
Untuk itu saya melakukan rekam kehadiran / presensi secara manual, dengan rincian
sebagaimana tercantum dalam lampiran surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui : Magetan, 27 November 2021

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Takeran

dr. AGUS BUDI PRASETYA LILIK IKROMI ROHANA,SST

NIP. 19830829 200901 1 006 NIP. 19810924 200901 2 003
 Lampiran : Surat Pernyataan
Nomor : 800/ /403.103.13/2021
Tanggal : 27 Oktober 2021

Rekam Kehadiran / Presensi Secara Manual

Nama : Lilik Ikromi Rohana, SST
NIP : 19810924 200901 2 003
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I / III a
Jabatan : Bidan
Instansi : UPTD Puskesmas Takeran

NO HARI TANGGAL MASUK PARAF PULANG PARAF

1 Sabtu 13 November 2021 06.40 14.50

2 Jumat 26 November 2021 07.10

3 Sabtu 27 November 2021 13.51

4
Keterangan : kolom MASUK dan kolom PULANG diisi waktu (Jam:Menit) saat masuk
kerja/pulang.

Mengetahui : Magetan, 27 November 2021

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Takeran

dr. AGUS BUDI PRASETYA LILIK IKROMI ROHANA,SST

NIP. 19830829 200901 1 006 NIP. 19810924 200901 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKERAN
Jl. Srikandi no. 1 Takeran – Magetan Kode Pos 63383
Telepon : 0351- 439145
e-mail : takeran.pusk@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /403.103.13/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUPRIHATIN
NIP : 19650807 198903 2 009
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Pengadministrasi Keuangan UPTD Puskesmas Takeran
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak dapat melaksanakan rekam kehadiran / presensi
secara elektronik pada tanggal 26 Agustus 2021.dikarenakan sebab handphone error
Untuk itu saya melakukan rekam kehadiran / presensi secara manual, dengan rincian
sebagaimana tercantum dalam lampiran surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui : Magetan, 26 Agustus 2021

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Takeran

dr. AGUS BUDI PRASETYA SUPRIHATIN

NIP. 19830829 200901 1 006 NIP. 19650807 198903 2 009
Lampiran : Surat Pernyataan
Nomor : 800/ /403.103.13/2021
Tanggal : 26 Agustus 2021

Rekam Kehadiran / Presensi Secara Manual

Nama :.SUPRIHATIN
NIP : 19650807 198903 2 009
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Pengadministrasi Keuangan UPTD Puskesmas Takeran
Instansi : UPTD Puskesmas Takeran

NO HARI TANGGAL MASUK PARAF PULANG PARAF

1 Jum’at 26 Agustus 2021 - - 14.28

4
Keterangan : kolom MASUK dan kolom PULANG diisi waktu (Jam:Menit) saat masuk
kerja/pulang.

Mengetahui : Magetan, 26 Agustus 2021

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Takeran

dr. AGUS BUDI PRASETYA SUPRIHATIN

NIP. 19830829 200901 1 006 NIP. 19650807 198903 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKERAN
Jl. Srikandi no. 1 Takeran – Magetan Kode Pos 63383
Telepon : 0351- 439145
e-mail : takeran.pusk@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /403.103.13/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NING ASTUTI
NIP : 19790701 201407 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur (II/C)
Jabatan : Perawat UGD UPTD Puskesmas Takeran
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak dapat melaksanakan rekam kehadiran / presensi
secara elektronik pada tanggal 06 Nopember 2021.dikarenakan sebab handphone error
Untuk itu saya melakukan rekam kehadiran / presensi secara manual, dengan rincian
sebagaimana tercantum dalam lampiran surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui : Magetan, 06 Nopember 2021

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Takeran

dr. AGUS BUDI PRASETYA NING ASTUTI

NIP. 19830829 200901 1 006 NIP. 19790701 201407 2 003
Lampiran : Surat Pernyataan
Nomor : 800/ /403.103.13/2021
Tanggal : 06 Nopember 2021

Rekam Kehadiran / Presensi Secara Manual

Nama :.NING ASTUTI
NIP : 19790701 201407 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur (II/C)
Jabatan : Perawat UGD UPTD Puskesmas Takeran
Instansi : UPTD Puskesmas Takeran

NO HARI TANGGAL MASUK PARAF PULANG PARAF

06 Nopember
1 Sabtu 06.39 14.35
2021
2

4
Keterangan : kolom MASUK dan kolom PULANG diisi waktu (Jam:Menit) saat masuk
kerja/pulang.

Mengetahui : Magetan, 06 Nopember 2021

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Takeran

dr. AGUS BUDI PRASETYA NING ASTUTI

NIP. 19830829 200901 1 006 NIP. 19790701 201407 2 003