Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pengajuan Klaim

    Diunggah oleh

    tiur safitri
    1 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    1 tayangan1 halaman

    Formulir Pengajuan Klaim

    Diunggah oleh

    tiur safitri

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

    BIAYA PELAYANAN KESEHATAN


    KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG LUWUK

    TGL MASUK : TGL TERIMA :


    NO. REG : YANKES
    KLAIM MASUK NO.REG.KLAIM :
    PELAYANAN KC

    JENIS PENAGIHAN : NAMA PPK : UPT PKM BAHOMOTEFE


    JENIS PELAYANAN : KLAIM PAKET PERSALINAN KODE PPK/BU : 03131804
    JENIS PENGAJUAN : HARTIA. SKM BLN/THN PELAY : Mei 2021

    DIAJUKAN (Diisi Pengaju Klaim)


    No. BULAN Jenis Pelayanan Kasus Hari Biaya
    1 Mei Klaim Paket Persalinan Per Vaginam Normal 15 15 Rp 10.500.000

    JUMLAH 15 15 Rp 10.500.000

    Bahomotefe, 09 Juni 2021


    Kepala UPT Puskesmas Bahomotefe

    HARTIA. SKM
    Nip. 19720425 199303 2 004

    Anda mungkin juga menyukai