PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUTAMENDALA
Jalan Raya Kutemendala – Tonjong, Kutamendala Kec. Tonjong Brebes 52271
Telepon (0289) 5159184
E-mail : puskesmas.kutamendala@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Evi Pratiwi, Amd.Keb
NIP : 19840910 201704 2 004
Jabatan : Bidan Koordinator
Melimpahkan sebagian wewenang selama Cuti Bersalin selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai
tanggal 21 April s.d 20 Juli 2020 kepada:
Nama : Nida Awami, Amd.Keb
NIP : 19841101 201704 2 004
Jabatan : Bidan Desa Kutamendala
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut:
1. Menjalankan tugas Pelayanan Klinis di Unit Pelayanan Puskesmas atau di Wilayah Kerja
( Desa ) Puskesmas Kutamendala.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Klinis yang telah ada atau buku pedoman di Puskesmas.
3. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan berkonsultasi kepada bidan yang
bersangkutan melalui via sms atau telepon.
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
bidan yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku sejak tanggal 21 April 2020 sampai bidan yang bersangkutan kembali
bertugas di Puskesmas Kutamendala.
Demikian surat wewenang ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kutamendala, 2020
Yang diberi wewenang Yang melimpahkan Wewenang

Nida Awami, Amd.Keb Evi Pratiwi, Amd.Keb

NIP. 19841101 201704 2 004 NIP. 19840910 201704 2 004
Mengetaui
Kepala Puskesmas Kutamendala

Ns. Edi Purwanto, S.Kep. M.Kes

NIP. 19731115 199403 1 003