Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Seram Bagian Barat
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Vivi Novemly Rumahlatu
Tempat/tanggal lahir : Ambon, 04 November 1993
No STR : 3121100120215576
Alamat : Kairatu
Pekerjaan : Dokter

Dengan ini mengajukan pencabutan SIP Dokter pada tempat praktik :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Inamosol
Alamat : Kecamatan Inamosol, Kab. Seram Bagian Barat

Dikarenakan saya sudah tidak tidak berpraktik lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini
saya lampirkan :
1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Kairatu, 12 Oktober 2021

Hormat saya,

dr.Vivi Novemly Rumahlatu