SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Jembrana, 4 November 2016

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Gusti Ayu Ria Widiani, S.Ked

Alamat : Jln. Kutilang No. 5, Br. Satria, Kel. Pendem, Negara,
Jembrana-Bali
No. Telp. : 081238179884
Pendidikan terakhir : Profesi Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktek di Apotek Udayana
yang beralamatkan di Jalan Udayana No. 42, Baler Bale Agung, Negara, Kab.Jembrana,
Bali.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

dr. Gusti Ayu Ria Widiani, S.Ked

 DENAH TEMPAT PRAKTEK DOKTER

APOTEK
UDAYANA