SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr Ida bagus Alit Raditya Jayaputra

NIK : 3173052605921002
Tempat tanggal lahir : Pontianak, 26 Mei 1992
Alamat : Jl Gunung Raung no 1 , Br Pemergan , Denpasar- Bali

Menyatakan bahwa saat ini sedang dalam proses pengurusan Surat Ijin
Praktek (SIP) untuk memenuhi persyaratan praktek dan sekaligus sebagai dokter
penanggungjawab di Intibios Lab, Klinik & Farmasi yang berlokasi di Jl. Raya
Puputan No 68x, Dangin Puri Klod, Kec. Denpasar Timur, Kota Denpasar, Bali 80234.
Demkian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Denpasar 13 September 2023

dr Ida Bagus Alit Raditya Jayaputra