PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS KESEHATAN

RSUD BALI MANDARA

JALAN BY PASS NGURAH RAI NOMOR 548 SANUR - DENPASAR, BALI (80227), TELEPON (0361) 4490566
EMAIL : rsud.balimandara@gmail.com, WEBSITE :
https://rsbm.baliprov.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : B.37.800/93088/KPG/RSBM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ketut Suarjaya, MPPM

NIP 19620115 198710 1 001
Pangkat /Gol : Pembina Utama Madya, IV/d
Jabatan : Plt.Direktur RSUD Bali Mandara

Provinsi BaliMenerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : dr. Ida Ayu Indira Mandini Manuaba, M. Biomed., Sp. OG

NIP 198502182019032008
Jabatan : Dokter Spesialis Kandungan
Tempat/ Tgl Lahir : Denpasar, 18 Februari 1985
Alamat : Jl. Danau Tondano No. 55 Sanur, Denpasar Selatan

Memang benar bekerja sebagai Tenaga Dokter Spesialis Kandungan pada RSUD Bali Mandara
Provinsi Bali terhitung sejak 2 Mei 2019,dengan ini diberikan izin untuk praktek swasta di :

1. RS.Prima Medika Denpasar,Jl.Raya Sesetan No.10 Dauh Puri Kelod Kecamatan

Denpasar Barat,Kota Denpasar.

2. Apotek Kartika Medika,Jln.Tukad Badung No 9XX Kelurahan Renon Denpasar

Selatan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk melengkapi persyaratan pembuatan STR &
SIPbagi Tenaga Dokter Spesialis.

Bali, 22 Desember 2021

 PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS KESEHATAN

RSUD BALI MANDARA

JALAN BY PASS NGURAH RAI NOMOR 548 SANUR - DENPASAR, BALI (80227), TELEPON (0361) 4490566
EMAIL : rsud.balimandara@gmail.com, WEBSITE : https://rsbm.baliprov.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : B.37.800/93089/KPG/RSBM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ketut Suarjaya, MPPM

NIP 19620115 198710 1 001
Pangkat /Gol : Pembina Utama Madya, IV/d
Jabatan : Plt.Direktur RSUD Bali Mandara Provinsi Bali

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : dr. Ida Ayu Indira Mandini Manuaba, M. Biomed., Sp. OG

NIP 198502182019032008
Jabatan : Dokter Spesialis Kandungan
Tempat/ Tgl Lahir : Denpasar, 18 Februari 1985
Alamat : Jl. Danau Tondano No. 55 Sanur, Denpasar Selatan

Memang benar bekerja sebagai Tenaga Dokter Spesialis Kandungan secara purna waktu pada
RSUD Bali Mandara Provinsi Bali.

Demikian Surat Keterangan Purna Waktu ini dibuat,untuk melengkapi persyaratan pembuatan STR &
SIP bagi tenaga Dokter Spesialis.

Bali, 22 Desember 2021