PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

CABANG TANJUNGPINANG-KEPRI
Sekretariat
JL. Yos Sudarso 23 Tanjungpinang (Klinik Gigi Q-Smile) Provinsi Kepulauan Riau
Telefon : (0771) 29694, +62811774661

SURAT REKOMENDASI MELANJUTKAN PENDIDIKAN

NOMOR : / PDGI-TPI / V / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Pengurus PDGI cabang Tanjungpinang – Kepulauan
Riau, Memperhatikan :

Surat Keterangan Kesehatan dari ………………………………………………………….tertanggal

……………………NOMOR SURAT : …………………………………………………….............. yang
menyatakan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan fisik dan mental layak praktik.
Pada saat ini sejawat tersebut diatas memiliki moral dan etika yang baik untuk melakukan tugas
sesuai dengan Kode Etik Profesi sebagaimana dinyatakan oleh MKEKG.

Dengan ini, memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Rekomendasi Melanjutkan

Pendidikan bagi sejawat :

Nama : DRG. ELVIA DONA

Alamat : PERUMAHAN BINTAN PERMATA INDAH BLOK BOUGENVILLE NO.14

NA PDGI :

PDGI Cabang :

Demikian rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum dan dapat
memberikan bantuannya.

Tanjungpinang, 22 Desember 2014

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

CABANG TANJUNGPINANG
KETUA

DR. DRG. WAWAN SURIDWAN Sp.PROS

NA. 3002 000 729