SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Teuku Revandi Johas
NIK : 1105080204830004
Tempat/ Tgl. Lahir : Pante Ceureumen,02 April 1983
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pante Ceuruemen
Alamat : Jl. Mbo- P.Ceureumen, desa seumantok,Meulaboh,Kab. Aceh Barat
No. HP : 0852-6004-2694

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Benar saya bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil pada UPT Puskesmas Pante Ceureumen,
jabatan Perawat Terampil dan telah bekerja pada Pemerintah Kabupaten Aceh Barat
berdasarka SK CPNS terhitung mulai tanggal 1 Maret 2019 dan masih aktif bekerja sampai
saat ini.
2. Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas dokumen yang saya lampirkan dalam rangka
Pengusulan Kenaikan Pangkat PNS Periode 1 April 2023 di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Aceh Barat tahun 2022 adalah BENAR dan dapat dibuktikan keasliannya.
3. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa dokumen tersebut TIDAK
BENAR/PALSU, maka Saya bersedia menanggung sanksi yang akan diberikan atas
Tindakan pemalsuan dokumen sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Aceh Barat, 01 Desember 2022

Yang menyatakan,

dr. Yulia Dwiana Putri

NIP. 19920723 201903 2 010