SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKTIF SEBAGAI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Indah Zulhijma Wattiheluw
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 10 Mei 1991
Pekerjaan : Dokter PTT Daerah Maluku Tengah
Alamat : BTN Kanawa, Blok G lorong 21 No. 5. Desa Batu Merah, Ambon.

Dengan ini menyatakan bahwa tidak aktif sebagai anggota partai politik baik pada saat
mendaftar maupun selama menjalani Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga tahun akademik 2021/2022.

Ambon, 3 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

dr. Indah Zulhijma Wattiheluw

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN DI RSUD DR. SOETOMO

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Indah Zulhijma Wattiheluw
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 10 Mei 1991
Pekerjaan : Dokter PTT Daerah Maluku Tengah
Alamat : BTN Kanawa, Blok G lorong 21 No. 5. Desa Batu Merah, Ambon.

Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi semua peraturan yang berlaku di RSUD dr.
Soetomo Fakultas Kedokeran Universitas Airlangga dan Program Studi masing-masing
selama menjalani Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
tahun akademik 2021/2022.

Ambon, 3 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

dr. Indah Zulhijma Wattiheluw

 SURAT PERSETUJUAN
UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yudiskumarah Patty, ST
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jalan anggrek RT 14/RW 14, Kel. Namaelo, Kec. Kota
Masohi
Selaku suami dari:
Nama : dr. Indah Zulhijma Wattiheluw
Pekerjaan : Dokter PTT Daerah Maluku Tengah
Alamat : BTN Kanawa, Blok G lorong 21 No. 5. Desa Batu Merah,
Ambon.

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada istri saya untuk mengikuti
Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga dan akan memberikan dukungan moril sepenuhnya sejak awal sampai dengan
akhir program.
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana semestinya.

Ambon, 3 Agustus 2021

Yang menyetujui,

Yudiskumarah Patty, ST
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITUGASKAN DI SELURUH WILAYAH INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Indah Zulhijma Wattiheluw
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 10 Mei 1991
Pekerjaan : Dokter PTT Daerah Maluku Tengah
Alamat : BTN Kanawa, Blok G lorong 21 No. 5. Desa Batu Merah, Ambon.

Dengan ini menyatakan bahwa selama menempuh Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga maupun setelah dinyatakan lulus sebagai dokter spesialis
bersedia ditugaskan diseluruh wilayah Indonesia.

Ambon, 3 Agustus 2021

Mengetahui,
Suami Yang membuat pernyataan,

Yudiskumarah Patty, ST dr. Indah Zulhijma Wattiheluw

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Indah Zulhijma Wattiheluw
Tempat, Tgl lahir : Jakarta, 10 Mei 1991
Alamat : BTN Kanawa, Blok G lorong 21 No. 5. Desa Batu Merah, Ambon.
No. Telp/HP : 085243011112

Menyatakan bahwa data diri yang saya isikan sebagai syarat pendaftaran adalah benar.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data diri tersebut tidak benar, maka saya siap
menerima konsekuensi pembatalan sebagai calon mahasiswa baru Universitas Airlangga.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

Ambon, 3 / Agustus / 2021

Yang membuat pernyataan

(dr. Indah Zulhijma Wattiheluw)