PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAZIRAH TENGGARA
KECAMATAN SAPARUA TIMUR

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Dokter pengirim :................................... Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien :.................................. Spesimen
No Register :.................................. Jenis :..............
Nama :................................. Asal Bahan :.............
Umur :.................................. Tgl / jam pengambilan sp :..............
Jenis Kelamin :................................. Tgl / jam pemeriksaan :..............
Alamat :..................................
A. HEMTOLOGI B. PARASITOLOGI

Jenis Pemeriksaan Hasil Jenis Pemeriksaan Hasil

HB ........g/dl P (N*12-14g/dl) TB S:
.......g/dl L (N*13-16g/dl) P:
A S:
Gol. Darah B DDR Malaria Vivax
AB Falciparum
O Mix
C. KIMIA DARAH D. SEROLOGIS
Jenis Pemeriksaan Hasil Jenis Pemeriksaan Hasil
Gula Darah sewaktu .........Mg//dl (N < 140 mg/dl ) RDT Malaria Vivax
Falciparum
Gula Darah Puasa .........Mg//dl (N 80-100 mg/dl ) Mix
RDT Sifilis
Gula Darah 2JPP .........Mg//dl (N 80-144 mg/dl ) ......................
RDT HIV ......................
Kolestrol .........Mg//dl P (N < 200 mg/dl )
RDT Hepatitis B ....................
Asam Urat .........Mg//dl L (N < 7,0 mg/dl )
P ( N < 6,0 mg/dl) Test Kehamilan ....................

E.LAIN-LAIN
Jenis Pemeriksaan Hasil
Urinalisi
 Protein ......................
 glukosa ......................

Petugas Pemeriksaan
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAZIRAH TENGGARA
KECAMATAN SAPARUA TIMUR

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien :
- Nomor Registrasi : ......................... Gejalah Penyakit : Spesimen
- Nama : ....................... Jenis : ................
- Umur : ....................... Asal Bahan : .............
- Jenis Kelamin : ....................... Pengobatan : Tgl/ Jam Pengambilan Sp :.......
- Alamat : ........................ Petugas : ........................

A.HEMATOLOGI C. PARASITOLOGI

HB TB

GOL DARAH DDR

D. SEROLOGIS

RDT Malaria

RDT Sifilis

RDT HIV

B. KIMIA DARAH RDT Hepatitis B

Gula Darah Puasa Test Kehamilan

Gula Darah 2JPP

Gula Darah Sewaktu E. LAIN – LAIN

Kolestrol
URINALIS :
Asam Urat  Protein
 Glukosa

Dokter Pengirim