Blora, 5 Juni 2023

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS

ATAU PEMILIK SARANA

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Willys Yuniarti, MM
Jabatan : Pimilik Sarana
Nama Fasilitas Apotek Medika Farma
Alamat Fasilitas : Jalan Rajawali No.3 RT 2 RW 4 Tempelan, Blora.
Telp/HP 081325090146

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima:

Nama : dr. Dhania Jayantika S
TTL : Blora, 11 Juni 1989
Alamat Domisili Jl. Rajawali IV No. 7, RT 2 RW 4 Tempelan, Blora.
Tlp/HP 081390096666
NO. STR : 3421100221159269
Masa Berlaku 14 Juli 2021 – 11 Juni 2026

Untuk bekerja sebagai Dokter Pelaksana di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIP.

PEMILIK SARANA
APOTEK MEDIKA FARMA

drg. Willys Yuniarti, MM