PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812/ 130.04/ Puskot / Ket / IV/ 2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Dokter Pemerintah, sesuai
dengan sumpah jabatan saya, menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa
pasien dalam keadaan sakit dan perlu istirahat selama 4 ( Empat ) hari Terhitung
mulai tanggal, 08 April 2016 S/d 11 April 2016
Nama

: Ny. WAHYUNI

Umur

: 28 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: PHL pada Kantor Keuangan

Alamat

: Kel. Baru

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tolitoli, 08 April 2016

Dokter Yang Memeriksa

dr. Hj. MASDALINA

Nip. 19640117 199903 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812/ 24.12 / Puskot / Ket / XII / 2015
Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Dokter Pemerintah, sesuai
dengan sumpah jabatan saya, menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa
pasien dalam keadaan sakit dan perlu istirahat selama 3 ( Tiga ) hari Terhitung mulai
tanggal, 10 Desember S/d 12 Desember 2015.
Nama

: Tn. DWI RYANDI NGGALUKU

Umur

: 27 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Kel.Panasakan

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tolitoli, 10 Desember 2015

Dokter Yang Memeriksa

dr. AGUS SETIA S.

dr. HILDAWATI, S.Dg. MANASA

dr. OLVIANA MELLOLO TANDI P.

dr. WINDA JOELIA A.T

dr. DEBBY YOKELINE M, S.Ked

NIP. 19780914 200804 2 002

dr. NISMAWATI JAFAR, S.Ked

Nip. 19800920 200604 2 014

dr. NOVIA ALROSA

dr.

VIVIE I. REMBANG

dr. NISMAWATI JAFAR, S.Ked

Nip. 19800920 200604 2 014

dr. SURYANI, S.Ked

Nip. 19840419 201001 2 032

dr. Hj. MASDALINA

Nip. 19640117 199903 2 001

Dr.ANDRE

dr. HAYYATUNNUFUS, S.Ked

Nip. 19820105 200904 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 812/ 20.05 / Puskot/Ket/V/ 2014
Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Dokter Pemerintah, sesuai
dengan sumpah jabatan saya, menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa
pasien dalam keadaan sakit, dan perlu istirahat selama 3 ( Tiga ) hari Terhitung mulai
tanggal, 06 Mei s/d 09 Mei 2014
Nama

: GILFANY

Umur

: 22 Tahun.

Jenis Kelamin

: Laki-Laki.

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Alamat

: Jl. Yos Sudarso Km.2 Kel. Sidoarjo

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tolitoli, 08 Meil 2014

Dokter Yang Memeriksa

dr. HAYYATUNNUFUS, S.Ked

Nip. 19820105 200904 2 005

dr. Hj. MASDALINA

Nip. 19640117 199903 2 001

dr. NISMAWATI JAFAR, S.Ked

Nip. 19800920 200604 2 014

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTA
Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 35.06 / Puskot / VI/ 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: Dr. NISMAWATI JAFAR, S. Ked.

2. Nip

: 19800920 200604 2 014.

3. Pangkat/Gol

: Penata Tkt. I, III/d

4. Jabatan

: Dokter Umum Puskesmas Kota.

Dengan ini menyatakan :

1. Nama

: Ny. MARICE OEI

2. Umur

: 85 Tahun.

3. Alamat

: lingk. III Kel. Panasakan

Bahwa Nama tersebut diatas adalah benar-benar sudah Lanjut Usia dan tidak mampu
lagi untuk beraktifitas.
Demikian surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Tolitoli, 11 Juni 2014

Dokter yang memeriksa

dr. NISMAWATI JAFAR, S.Ked

Nip. 19800920 200604 2 014

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTA
Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 25.11 / Puskot / XI 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: Dr. HAYYATUNNUFUS, S.Ked

2. Nip

: 19820105 200904 2 005

3. Pangkat/Gol

: Penata III/c.

4. Jabatan

: Dokter Umum Puskesmas Kota.

Dengan ini menerangkan :

1. Nama

: Ny. ARIFAH.

2. Umur

: 84 Tahun

3. Alamat

: Jl. Anggrek No. 21 Kel. Panasakan

Bahwa Nama tersebut diatas adalah benar-benar sudah Lanjut Usia dan tidak mampu
lagi untuk beraktifitas.
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tolitoli, 12 Nopember 2013

Dokter yang memeriksa

dr. HAYYATUNNUFUS, S.Ked

Nip. 19820105 200904 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

PENGUMUMAN
Disampaikan kepada seluruh Staf Puskesmas Kota Managaisaki
PNS dan Non PNS, agar mengumpulkan data di bawah ini paling lambat
Hari Kamis Tgl, 28 Mei 2015 di ruangan Tata Usaha :
1. SURAT TANDA REGISTRASI
2. SURAT IZIN PRAKTEK
3. SURAT IZIN KERJA
Demikian pengumuman ini disampaikan atas kerjasamanya di
ucapkan terimah kasih.

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

PENGUMUMAN

Disampaikan kepada seluruh Staf Puskesmas Kota Managaisaki

PNS dan Non PNS, agar mengumpulkan data di bawah ini paling lambat
Hari Kamis Tgl, 28 Mei 2015 di ruangan Tata Usaha :
4. SURAT TANDA REGISTRASI
5. SURAT IZIN PRAKTEK
6. SURAT IZIN KERJA
Demikian pengumuman ini disampaikan atas kerjasamanya di
ucapkan terimah kasih.

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTA
Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 812/ 97.03 / Puskot / III/ 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: dr. MASDALINA

2. Nip

: 19640117 199903 2 001

3. Pangkat/Gol

: Pembina IV/a

4. Jabatan

: Kepala Puskesmas Kota

Dengan ini menyatakan :

1. Nama

: Nn. NADYA AMALIA

2. Umur

: 15 Tahun.

3. Pekerjaan

: Pelajar

4. Alamat

: Jl. Ismail Bantilan No. 30 Kel. Panasakan

Yang tersebut diatas benar-benar dalam keadaan sakit (Menderita) Fraktur Femur
Sinistra ( Patah Tulang Paha Kiri )
Demikian surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.
Tolitoli, 14 Maret 2016
Dokter yang memeriksa

dr. Hj. MASDALINA

Nip. 19640117 199903 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Nomor : 812/ 118.03/ Puskot / Ket / III / 2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Dokter Pemerintah, sesuai
dengan sumpah jabatan saya, menerangkan :
Nama

: An. MIFTAHUL JANAH

Umur

: 9 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Jl. Saputan Raya Kel. Baru

Bahwa benar dalam keadaan sakit dan dalam perawatan diruangan rawat inap
Puskesmas Kota, terhitung dari tanggal 23 Maret 2016
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tolitoli, 24 Maret 2016

Kepala Puskesmas Kota

dr. Hj. MASDALINA

NIP. 19640117 199903 2 001