Self Assesment Puskesmas Nosarara

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

Ditetapkan jenis-jenis Pelayanan yang disediakan berdasarkan
10
prioritas
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan. 10
Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat. 10

Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang
10
dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya.
Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor
10
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan

menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan 10
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan 10
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang
10
mutu pelayanan
Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna 10
pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%
Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas

10
dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan
Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan

10
diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya
Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan 10
kepuasan kepada pengguna pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan 10
masyarakat.
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan
10
lintas sektoral.
RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai
10
Upaya Puskesmas.
Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima 10
Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
10
menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai
10
proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.
Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan

pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas 10
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan

operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring
10
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan
pemerintah.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan
Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk 10
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis 10
pelayanan yang disediakan tersebut.
Jumlah 0 20 0.00%
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun

lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang 10
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas
Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan

tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan
10
yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan
pihak terkait.
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan 10
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi
10
pelanggan untuk memperoleh pelayanan
Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. 10
Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan
10
pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat.
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan
10
akses masyarakat terhadap pelayanan.
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh 10
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah 0 60 0.00%

Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas. 10
Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. 10
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang
10
disusun
Jumlah 0 30 0.00%

Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait,
10
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan
10
didokumentasikan.
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang
ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
10
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang kembali
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan 10
dilakukan upaya pencegahan.
Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan
agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat 10
agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada
10
pengguna pelayanan dan pihak terkait.
Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan
efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan 10
pengguna pelayanan
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk
10
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan
Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam
10
pelaksanaan kegiatan pelayanan
Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan
dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan
10
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan
10
Puskesmas
Jumlah 0 110 0.00%

Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait 10
tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa,
10
dan ditindaklanjuti
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan
10
umpan balik.
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. 10
Jumlah 0 40 0.00%

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab 10
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10
Puskesmas
Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja 10
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya
Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur
10
kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik
untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan
10
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan
10
balikkan pada pihak terkait
Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding 10
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja
10
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode
10
berikutnya
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan
10
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0 50 0.00%
mas (PPP)
FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
1 10
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang
2 10
daerah
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
3 jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 10
kesehatan
4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10
Jumlah 0 40 0.00%

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
1 10
permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
2 10
atau unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
3 10
lingkungan yang sehat.
Jumlah 0 30 0.00%

Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
1 10
kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
2 10
kenyamanan.
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
3 orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 10
lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

1 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan 10
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
2 10
prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
3 10
prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
4 10
Puskesmas yang ada
5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 10
Jumlah 0 50 0.00%

Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis
1 10
pelayanan yang disediakan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
2 10
peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
3 10
peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
4 10
medis dan non medis
5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 10
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
6 10
medis yang perlu dikalibrasi
Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
7 10
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0 70 0.00%

1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10
2 Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10
3 Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung
4 10
jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0 40 0.00%

Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
1 10
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
2 10
jenis tenaga yang dibutuhkan
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
3 10
sesuai dengan yang dipersyaratkan
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang
4 10
bekerja di Puskesmas
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
5 keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 10
dipenuhi
Jumlah 0 50 0.00%

Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
1 10
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
2 10
Program/Upaya Puskesmas
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
3 10
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0 30 0.00%

Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan
1 10
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
2 10
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
3 10
tugas
Jumlah 0 30 0.00%

Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
1 10
Puskesmas secara periodik
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
2 10
penyempurnaan struktur
Jumlah 0 20 0.00%

Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
1 sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 10
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
2 10
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
3 10
berdasarkan kebutuhan
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
4 kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan 10
pengalaman
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
5 10
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
6 10
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0 60 0.00%

Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
1 10
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru
baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
2 10
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
3 Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 10
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 0 30 0.00%

Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
1 10
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai
2 dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, 10
dan masyarakat
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
3 10
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
4 Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 10
nilai Puskesmas.
Jumlah 0 40 0.00%

Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
1 Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 10
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
2 10
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
3 10
Puskesmas yang efektif.
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
4 10
dibakukan.
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
1 10
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran

2 serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan 10
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
3 10
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0 30 0.00%

Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
1 10
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
2 10
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
3 10
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0 30 0.00%

Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
1 Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10
Puskesmas diidentifikasi.
2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 10
Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
3 10
dengan pihak-pihak terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait
4 10
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0 40 0.00%

Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
1 10
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
2 untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10
Puskesmas.
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
3 10
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
4 untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 10
rekaman pelaksanaan kegiatan.
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
5 10
pedoman dan prosedur.
Jumlah 0 50 0.00%

Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
1 10
internal di semua tingkat manajemen.
2 Ada prosedur komunikasi internal. 10
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan
3 membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 10
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Komunikasi internal dilaksanakan dan
4 10
didokumentasikan.
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi
5 10
hasil komunikasi internal.
Jumlah 0 50 0.00%

Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
1 10
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
2 akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 10
kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
3 gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 10
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0 30 0.00%

Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
1 pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 10
Puskesmas
Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
2 jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual 10
dan penanggung jawab yang jelas
Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
3 fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai 10
rencana.
4 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 10
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap
5 pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan 10
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 0 50 0.00%

Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
1 pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 10
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
2 10
Puskesmas.
Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
3 dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 10
pelayanan Puskesmas.
4 Ada kejelasan pembukuan. 10
Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
5 10
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
2 10
keuangan.
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
3 peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 10
disusun sesuai dengan rencana operasional.
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
4 10
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan
5 10
hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0 50 0.00%

Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus
1 10
tersedia di Puskesmas.
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan
2 10
retrieving (pencarian kembali) data.
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
3 10
menjadi informasi.
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi
4 kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak 10
memperoleh informasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
5 10
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0 50 0.00%

Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
1 10
Puskesmas.
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
2 10
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
3 Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 10
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 0 30 0.00%

Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
1 Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan 10
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,
2 10
tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0 20 0.00%

Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
1 10
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
2 10
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada

kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
3 melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan 10
standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0 30 0.00%

Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
1 10
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
2 pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 10
indikator dan standar kinerja.
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
3 10
evaluasi
Jumlah 0 30 0.00%

Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
1 10
Puskesmas.
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
2 Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 10
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
3 10
peralatan Puskesmas.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
4 10
sesuai program kerja.
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
5 10
peralatan yang memenuhi persyaratan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan
6 10
Puskesmas.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
7 10
sesuai dengan program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda
8 10
empat maupun roda dua.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program
9 10
kerja
10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
ajemen Puskesmas.(KMP).
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PM
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

Pimpinan Puskesmas menetapkan
1 10
Penanggung jawab manajemen mutu.
Ada kejelasan tugas, wewenang dan
2 tanggung jawab Penanggung jawab 10
manajemen mutu.
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja disusun bersama oleh
3 Penanggung jawab manajemen mutu 10
dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun

bersama dan dituangkan dalam pedoman
4 (manual) mutu/Pedoman Peningkatan 10
Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung

jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
5 Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk 10
meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0 50 0.00%

Ada rencana kegiatan perbaikan mutu
1 10
dan kinerja Puskesmas.
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas dilakukan sesuai dengan
rencana kegiatan yang tersusun dan
2 dilakukan pertemuan tinjauan 10
manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
Pertemuan tinjauan manajemen
membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
3 kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun 10
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

4 manajemen ditindaklanjuti dan 10
dievaluasi.
Jumlah 0 40 0.00%
Pimpinan Puskesmas, Penanggung

jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
1 Kegiatan memahami tugas dan 10
kewajiban mereka untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas.
Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan

2 aktif dalam peningkatan mutu dan 10
kinerja Puskesmas.
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-
3 pihak terkait untuk meningkatkan mutu 10
dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0 30 0.00%

Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
1 digunakan untuk meningkatkan kinerja 10
Puskesmas.
Dilakukan audit internal secara periodik
terhadap upaya perbaikan mutu dan
2 kinerja dalam upaya mencapai sasaran- 10
sasaran/indikator-indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu
3 dan Penanggung jawab Upaya 10
Puskesmas untuk mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan

4 dan rekomendasi dari hasil audit 10
internal.
Terlaksananya rujukan untuk
menyelesaikan masalah dari hasil
5 10
rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

Ada mekanisme untuk mendapatkan
1 asupan dari pengguna tentang kinerja 10
Puskesmas.
Dilakukan survei atau masukan melalui
forum-forum pemberdayaan masyarakat
2 10
untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi.
Asupan dan hasil survei maupun forum-
3 forum pemberdayaan masyarakat 10
dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0 30 0.00%
Ditetapkan indikator mutu dan kinerja

1 yang dikumpulkan secara periodik untuk 10
menilai peningkatan kinerja pelayanan.
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut

sebagai akibat adanya upaya perbaikan
2 10
mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
3 Ada prosedur tindakan korektif. 10
4 Ada prosedur tindakan preventif. 10
Hasil pelayanan/program dan kegiatan
yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam
5 10
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah 0 50 0.00%

Kepala Puskesmas bersama dengan
1 Penanggung jawab Upaya Puskesmas 10
menyusun rencana kaji banding.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
2 10
dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai
3 10
dengan rencana kaji banding.
Hasil kaji banding dianalisis untuk
4 10
mengidentifikasi peluang perbaikan.
Disusun rencana tindak lanjut kaji
5 10
banding.
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji
banding dalam bentuk perbaikan baik
6 10
dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
Dilakukan evaluasi terhadap
7 pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut 10
dan manfaatnya.
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
atan Mutu Puskesmas (PMP)
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 4.1.1. SKOR FAKTA/ANALISIS
Maksimal
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
1 masyarakat, kelompok masyarakat, dan 10
individu yang merupakan sasaran kegiatan.
Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan
2 individu yang merupakan sasaran kegiatan 10
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode
dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
3 Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis 10

sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.
Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan
4 mengacu pada pedoman dan hasil analisis 10
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

5 kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 10
maupun individu yang menjadi sasaran.
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
6 dan dikoordinasikan kepada lintas program 10
dan lintas sektor terkait sesuai dengan
pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
7 Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 10

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
KRITERIA 4.1.2. SKOR Maksimal
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
1 untuk memperoleh umpan balik dari 10
masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
2 Hasil identifikasi umpan balik 10

didokumentasikan dan dianalisis.
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
3 Puskesmas, Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan
jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
4 Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan 10

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
5 perbaikan rencana maupun pelaksanaan 10
kegiatan.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
1 permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan 10
penyelenggaraan UKM Puskesmas,
perubahan regulasi, pengembangan teknologi,
perubahan pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
2 perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk 10
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
3 pertemuan pembahasan dengan masyarakat, 10
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
4 Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 10
dievaluasi.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
5 inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada 10
lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
1 Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan 10

sesuai dengan rencana.
2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh 10
pelaksana yang kompeten.
3 Jadwal dan pelaksanaan kegiatan 10
diinformasikan kepada sasaran.
4 Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 10
yang ditetapkan.
5 Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut 10
terhadap pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Informasi tentang kegiatan disampaikan
1 kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 10
individu yang menjadi sasaran.
2 Informasi tentang kegiatan disampaikan 10

kepada lintas program terkait.
3 Informasi tentang kegiatan disampiakan 10
kepada lintas sektor terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
4 informasi yang disampaikan kepada sasaran, 10
lintas program, dan lintas sektor terkait.
5 Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 10

penyampaian informasi.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
1 UKM Puskesmas memastikan waktu dan 10
tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah
diakses oleh masyarakat.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
2 metode dan teknologi yang dikenal oleh 10
masyarakat atau sasaran.
3 Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 10

dengan jelas kepada masyarakat.
Dilakukan evaluasi terhadap akses
4 masyarakat dan/atau sasaran terhadap 10
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai
5 akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap 10
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika
6 terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan 10
mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

1 menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 10
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

2 menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 10
kegiatan dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas
3 memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, 10
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
4 melakukan evaluasi terhadap ketepatan 10
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
5 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR

1 Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi 10
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
2 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 10
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
3 Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk 10
mengatasi masalah dan hambatan dalam
4 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
5 Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 10
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA 4.2.6 SKOR Maksimal
Kepala Puskesmas menetapkan media
1 komunikasi untuk menangkap keluhan 10
masyarakat/sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan media
2 komunikasi untuk memberikan umpan balik 10
terhadap keluhan yang disampaikan.
3 Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 10
terhadap keluhan.
4 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 10
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan
5 informasi umpan balik kepada masyarakat 10
atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
1 target pencapaian berdasarkan 10
pedoman/acuan.
2 Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 10
indikator yang ditetapkan.
3 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan 10
analisis terhadap capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan.
4 Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti 10
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
5 Hasil analisis dan tindak lanjut 10

didokumentasikan.
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
PBS)
REKOMENDASI
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas Puskesmas Nosarara

Kab./Kota Palu
Tanggal :
Surveior :
SKOR
Maksimal
Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan

Belum Ada SK Kompetensi
kompetensi Penanggung jawab UKM
1 0 10 PJ UKM dan Bukti
Puskesmas sesuai dengan pedoman Kompetensi
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

2 jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 0 10 Belum Ada SK PJ UKM
persyaratan kompetensi.
Kepala Puskesmas melakukan analisis

Sudah ada persyaratan
3 kompetensi terhadap Penanggung jawab 5 10
kompetensi dan Analisa
UKM Puskesmas. Kompetensi PJ UKM
Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk Sudah ada Rencana
4 5 10
peningkatan kompetensi Penanggung jawab peningkatan kompetensi
UKM Puskesmas.
Jumlah 10 40 25.00%
SKOR
KRITERIA 5.1.2. SKOR
Maksimal
Kepala Puskesmas mewajibkan Belum Ada SK Kebijakan
KAPUS tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas program orentasi
1 0 10
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi.
Kepala Puskesmas menetapkan kerangka

kerangka acuan program
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
2 0 10 orentasi belum ada yang
jawab maupun Pelaksana yang baru ditetapkan oleh KAPUS
ditugaskan.
Belum ada SOP pelaksanaan
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab orentasi
3 dan Pelaksana yang baru ditugaskan 0 10
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
Belum ada hasil evaluasi
Kepala Puskesmas melakukan evaluasi tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi pelaksanaan orentasi
4 0 10
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Belum melakukan rapat untuk
1 dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 0 10 merumuskan tujuan , sasaran,
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. dan tata nilai tiap UKM
Belum melakukan sosialisasi

Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut tentang tujuan, sasaran dan
2 dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, 0 10 tata nilai
lintas program dan lintas sektor terkait.
Belum dilaksanakan evaluasi
Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian penyampaian informasi
informasi yang diberikan kepada sasaran,
3 pelaksana, lintas program dan lintas sektor 0 10
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA 5.1.4 SKOR
Maksimal
Belum dilakukan pembinaan
Penanggungjawab UKM Puskesmas oleh penanggung jawab
1 melakukan pembinaan kepada pelaksana 0 10
dalam melaksanakan kegiatan.
Belum ada perencanaan
Pembinaan meliputi penjelasan tentang pelaksanaan, pembinaan
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan kepada pelaksana
2 0 10
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
Belum dilaksanakan rapat

Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai untuk menyepakati jadwal
3 dengan jadwal yang disepakati dan pada 0 10 pembinaan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
Belum melakukan pertemuan
mini / mini lokakarya untuk
mengkomunikasikan, tujuan,
Penanggung jawab UKM Puskesmas tahapan, pelaksanaan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan kegiatan, penjadwalan kepada
4 0 10
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas
lintas program dan lintas sektor terkait. sektor terkait
Belum ada rapat lintas

program dan lintas sektor
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
5 0 10
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
Belum ada kerangka acuan
Ada kejelasan peran lintas program dan masing-masing program
lintas sektor terkait yang disepakati bersama memuat peran lintas program
6 0 10
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM dan lintas sektor terkait
Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum ada evaluasi dan

melakukan evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut pelaksanaan
7 0 10
terhadap pelaksanaan komunikasi dan komunikasi dan kordinasi
koordinasi lintas program dan lintas sektor. lintas program
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
KRITERIA 5.1.5 SKOR
Maksimal
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum ada identifikasi

kemungkinan terjadinya
melakukan identifikasi kemungkinan
1 0 10 resiko terhadap lingkungan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan dan masyarakat dalam
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
Penanggung jawab UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan puskesmas dan pelaksana
2 0 10
pelaksana melakukan analisis risiko. belum melakukan analisis
resiko
Belum ada proses penyusunan
3 pelaksana merencanakan upaya pencegahan 0 10
rencana pencegahan resiko
dan minimalisasi risiko.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum menyusun rencana

upaya pencegahan resiko dan
4 pelaksana melakukan upaya pencegahan dan 0 10
minimalisasi resiko dengan
minimalisasi risiko. bukti pelaksanaan
Belum melakukan evalusasi
terhadap upaya pencegahan
5 melakukan evaluasi terhadap upaya 0 10
dan minimalisasi resiko
pencegahan dan minimalisasi risiko.
Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Belum ada laporan kepada
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, kapus kalau ada kejadian
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan tidak diharapkan akibat resiko
6 0 10
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
Belum ada SK KAPUS
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan tentang kewajiban
yang mewajibkan Penanggung jawab dan penanggung jawab UKM
Pelaksana UKM Puskesmas untuk puskesmas dan pelaksana
1 memfasilitasi peran serta masyarakat dan 0 10 untuk memfasilitasi peran
sasaran dalam survei mawas diri, serta masyrakat
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
Belum ada rapat penyusunan
Penanggung jawab UKM Puskesmas rencana kerangka acuan dan
2 menyusun rencana, kerangka acuan, dan 0 10 prosedur pemberdayaan
prosedur pemberdayaan masyarakat. masyarakat
Belum ada SOP SMD

Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
3 0 10
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Belum ada SOP komunikasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan masyarakat dan
melakukan komunikasi dengan masyarakat sasaran UKM puskesmas
4 0 10
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Belum ada pelaksanaan UKM
5 Puskesmas yang bersumber dari swadaya 0 10
puskesmas yang bersumber
masyarakat serta kontribusi swasta. dari swadaya masyarakat serta
kontribusi swasta
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Maksimal
Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi RUK telah dibuat
1 10 10
dalam RUK Puskesmas.
Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
2 10 10 RPK telah dilaksanakan
dalam RPK Puskesmas.
Ada kejelasan sumber dana
Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada dari RUK maupun RPK yang
RUK maupun RPK yang bersumber dari beesumber dari APBN dan
3 10 10
APBN, APBD, swasta, dan swadaya APBD
masyarakat.
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Sebagian program sudah

membuat kerangka acuan
4 disusun oleh Penanggung jawab UKM 5 10
Puskesmas.
Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Belum ada jadwal kegiatan
5 0 10 UKM
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 35 50 70.00%
SKOR
Maksimal
Kajian kebutuhan masyarakat (community Belum dilakukan kajian
1 0 10
health analysis) dilakukan. kebutuhan masyarakat
Belum dilakukan kajian

Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
2 0 10 kebutuhan dan harapan
dilakukan sasaran
Belum ada bukti membahas
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab hasil kajian kebutuhan
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat dan harapan
3 0 10
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan sasaran dalam penyusunan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK. RUK
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian Belum ada bukti membahas
hasil analisis kajian dan
4 kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 0 10
kebutuhan masyarahat dan
kebutuhan dan harapan sasaran dalam sasaran dalam penyusunan
penyusunan RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Membuat rapat membahas

jadwal kegiatan yang
5 dengan memperhatikan usulan masyarakat 10
disesuaikan dengan usulan
atau sasaran. masyarakat
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Belum melaksanakan
1 melakukan monitoring pelaksanaan 0 10
monitoring
kegiatan.
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Belum ada SOP monitoring
2 0 10
prosedur yang jelas. jadwal
Dilakukan pembahasan terhadap hasil Belum adanya rapat

monitoring oleh Kepala Puskesmas, pembahasan hasil
3 0 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan monitoring(SOP pembahasan
Pelaksana. hasil monitoring)
Belum di laksanakan rapat

Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab oleh kapus ,penanggung jwb
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas UKM pusk lintas program dan
linsek terkait hasil monitoring
4 sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, 0 10
dan jika ada perubahan yg
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan perlu dilakukan utk
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan menyesuaikan dgn kebutuhan
harapan masyarakat atau sasaran. dan harapan masy atau
sasaran
Pembahasan untuk perubahan rencana

Belum ada SOP perubahan
5 kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur 0 10
rencana kegiatan
yang jelas.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring

6 0 10
didokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
7 perubahan rencana kegiatan 0 10 Belum ada
didokumentasikan.
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
Maksimal
Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM

1 Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 0 10 Belum ada
Puskesmas.
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan

2 0 10 Belum ada
oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

3 10 tidak ada
dan kewenangan.
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

4 10 tidak ada
integrasi.
belum melaksanakan
Uraian tugas disosialisasikan kepada
5 0 10 sosialisasi uraian tugas pada
pengemban tugas petugas
Dokumen uraian tugas didistribusikan
6 0 10 Belum ada
kepada pengemban tugas.
belum ada pelaksanaan

Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
7 0 10 sosialisasi uraian tugas
program terkait. kepada lintas program terkait
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
Maksimal
Kepala Puskesmas melakukan monitoring belum ada bukti monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM kepala puskersmas kepada PJ
1 0 10
Puskesmas dalam melaksanakan tugas UKM dalam melaksanakan
berdasarkan uraian tugas. uraian Tugas
Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak ada bukti PJ UKM

melakukan monitoring terhadap pelaksana melakukan monitoring
2 0 10
dalam melaksanakan tugas berdasarkan pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas. kepada pelaksana
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung kepala puskesmas belum
3 jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 0 10 melaksanakan tindak lanjut
melakukan tindak lanjut terhadap hasil terhadap hasil monitoring
monitoring.
Jika terjadi penyimpangan terhadap belum menindak lanjuti hasil

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, monitoring uraian tugas oleh
pelaksana, penanggung jawab
4 Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10
UKM puskesmas melakukan
melakukan tindak lanjut terhadap hasil tindak lanjut terhadap hasil
monitoring. monitoring
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Periode untuk melakukan kajian ulang belum ada SK kapustentang
1 terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 0 10 kajian uraian tugas, SOP
Puskesmas. kajian ulang uraian tugas
Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

belum melaksanakan tinjauan
2 sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 0 10
ulang terhadap uraian tugas
penangung jawab dan pelaksana.
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan belum melakukan proses dan
3 perubahan terhadap uraian tugas, maka 0 10 pelaksanaan revisi uraian
dilakukan revisi terhadap uraian tugas. tugas
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Tidak ada bukti identifikasi
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
4 0 10 peran lintas program dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai lintas sektor
hasil kajian.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal

belum melakukan identifikasi
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
1 0 10 pihak terkait dalam UKM
lintas program maupun lintas sektor untuk puskesmas
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
bersama dengan lintas program belum melakukan identifikasi
2 0 10
mengidentifikasi peran masing-masing lintas peran lintas program
program terkait.
belum melakukan
bersama dengan lintas sektor
3 0 10 identifikasiperan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing lintas dalam pertemuan logmin
sektor terkait.
ada bukti dalam dokumentasi
Peran lintas program dan lintas sektor
4 5 10 peran LP dan LS dalam
didokumentasikan dalam kerangka acuan. kerangka acuan tiap UKM
Komunikasi lintas program dan lintas sektor membuat pertemuan lintas

program lintas sektor sebagai
5 dilakukan melalui pertemuan lintas program 5 10
upaya komunikasi dan
dan pertemuan lintas sektor. kordinasi
Jumlah 10 50 20.00%
SKOR
Maksimal
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan belum ada SK kapus dan SOP

tentang mekanisme
1 dan prosedur komunikasi dan koordinasi 0 10
komunikasi dan koordinasi
program. program

melakukan komunikasi kepada pelaksana, melakukan komunikasi lintas
2 0 10
lintas program terkait, dan lintas sektor program lintas sektor
terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan belum melaksanaan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap koordinasi antara PJ UKM
3 kegiatan dalam pelaksanaan UKM 5 10 PKM, pelaksana program,
Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas program dan lintas
lintas sektor terkait, dan sasaran. sektor
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan
4 melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 0 10
koordinasilintas program dan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. lintas sektor
Jumlah 5 40 12.50%
SKOR
Maksimal
Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
belum ada SK kapus dan SOP
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
1 0 10 pengelolaan dan pelaksanaan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM UKM PKM
Puskesmas.
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- belum ada panduan
2 format dokumen yang digunakan 0 10 pengendalian dokumen
dikendalikan. kebijakan dan SOP
Peraturan perundangan dan pedoman-

belum ada SOP pengendalian
3 pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 0 10
dokumen eksternal
sebagai dokumen eksternal.
belum ada SOP dan bukti

Catatan atau rekaman yang merupakan hasil penyimpanan dan
4 pelaksanaan kegiatan disimpan dan 0 10 pengendalian arsip
dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM PKM
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan belum ada SK kapus tentang
monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
1 0 10 pelaksanaan UKM PKM dan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, hasilmonitoring pengelolaan
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan dan pelaksanaan monitoring
kegiatan.
belum ada SOP monitoring

Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 0 10 jadwal dan pelaksanaan
monitoring. monitoring
3 memahami kebijakan dan prosedur 0 10
monitoring.
belum melaksanakan
4 melaksanakan monitoring sesuai dengan 0 10
monitoring
ketentuan yang berlaku.
belum ada evaluasi terhadap
Kebijakan dan prosedur monitoring
5 10 kebijakan dan prosedur
dievaluasi setiap tahun. monitoring
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan belum ada SK evaluasi kinerja
1 0 10
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. UKM
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur belum ada SOP evaluasi
2 0 10
evaluasi kinerja. kinerja
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum melaksanakan

sosialisasi kebijakan dan
3 memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 0 10
prosedur evaluasi kinerja
kinerja. kepada PJ UKM

melaksanakan evaluasi kinerja secara belum melaksanakan evaluasi
4 0 10
periodik sesuai dengan ketentuan yang kinerja dan SOP
berlaku.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
5 UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 10
tahun.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
belum melaksanakan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab monitoring dan membuat SOP
1 UKM Puskesmas melakukan monitoring 0 10 monitoring kesesuaianproses
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. pelaksanaan program kegiatan
UKM
Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
2 perbaikan dalam pengelolaan dan 0 10
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
3 10
didokumentasikan.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum ada pertemuan

1 memberikan arahan kepada pelaksana untuk 0 10 pengarahan kepada pelaksana
pelaksanaan kegiatan. untuk pelaksanaan kegiatan

belum melakukan kajian
2 melakukan kajian secara periodik terhadap 0 10
pencapaian kinerja
pencapaian kinerja.
belum ada rencana tindak
3 bersama pelaksana melakukan tindak lanjut 0 10
lanjut hasil penilaian kinerja
terhadap hasil penilaian kinerja.
Hasil kajian dan tindak lanjut
4 didokumentasikan dan dilaporkan kepada 0 10
Kepala Puskesmas.
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil belum melaksanakan
5 penilaian kinerja bersama dengan Kepala 0 10 pertemuan membahas hasil
Puskesmas. penilaian kinerja
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab

UKM Puskesmas melakukan penilaian belum melakukan penilaian
1 10
kinerja sesuai dengan kebijakan dan kinerja
prosedur penilaian kinerja.
belum melaksanakan
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
2 10 pertemuan membahas
paling sedikit dua kali setahun. penilaian kinerja
belum melaporkan hasil

Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
3 10 penilaian kinerja ke dinas
didokumentasikan, dan dilaporkan. kesehatan
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
belum ada SK hak dan
1 kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 0 10
kewajiban sasaran
acuan.
Hak dan kewajiban sasaran

belum melakukan sosialisasi
2 dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, 0 10
hak dan kewajiban sasaran
lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata belum melaksanakan
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM pertemuan yang membahas
1 Puskesmas yang disepakati bersama dengan 0 10 aturan, tata nilai, budaya
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan dalam pelaksanaan UKM
Pelaksana. PKM
belum melakukan sosialisasi

2 0 10 aturan, tata nilai/ budaya
Pelaksana memahami aturan tersebut. dalam penyelenggaraan UKM
belum melaksanakan aturan,

tata nilai, budaya dalam
3 0 10 penyelenggaraan UKM PKM.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. Monitoring dan evaluasi
terhadap pelaksanaan aturan
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum melaksanakan tindak

melakukan tindak lanjut jika pelaksana lanjut jika pelaksanaan tidak
4 0 10
melakukan tindakan yang tidak sesuai sesuai dengan aturan, tata
dengan aturan tersebut. nilai, dan budaya
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 60
Total EP 1010
CAPAIAN 5.94%
as (KMPP).
REKOMENDASI
Membuat SK Kompetens PJ
UKM dan mengumpulkan Bikti
Kompetensi (sertfikat pelatihan
dan surat Tugas pertemuan)
membuat SK PJ UKM di tanda

tangani Kapus
Membuat perbaikan dalam

bentuk printout
Membuat perbaikan dalam

bentuk print uout
Membuat SK Kebijakan
KAPUS tentang kewajiban
program orentasi
Membuat kerangka acuan

program orentasi belum ada
yang ditetapkan oleh KAPUS
Membuat orentasi SOP dan

bukti pelaksananaan orentasi
( laporan pelaksanaan orentasi )
Membuat hasil evaluasi tindak

lanjut

program kegiatan UKM
Membuat bukti
pelaksanaankomunikasi
tujuan,sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana sasaran, lintas
Membuat hasil evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
sosialisasi tujuan, sasaran dan
tata nilai
Menunjukan bukti pelaksanaan
pembinaan
Ada bukti pembinaan yang

berisi : penjeleasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, dan teknis
pelaskanaan kegiatan.
Bukti pelaksanaan pembinaan
dan jadwal pelaksanaan
pembinaan
Melakukan pertemuan mini /

mini lokakarya untuk
mengkomunikasikan, tujuan,
tahapan, pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan kepada lintas
terkait
Bukti melakukan pertemuan

kordinasi lintas program dan
lintas sektor

masing-masing program
memuat peran lintas program
dan lintas sektor
Memperlihatkan bukti evaluasi

dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan kordinasi lintas
program
membuat identifikasi
kemungkinan terjadinya resiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan
Memperlihatkan hasil analisis

resiko
Membuat rencana pencegahan

dan minimalisasi resiko
Membuat rencana pencegahan

resiko dan minimalisasi reseko
dengan bukti pelaksanaan
Memperlihatkan hasil evaluasi

terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi resiko
Memperlihatkan bukti
pelaporan jdan tindak lanjut
Membuat SK tentang kewajiban

penanggung jawab UKM
puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyrakat
Membuat rencana kerangka

acuan, SOP pemberdayaan
masyarakat
Membuat SOP SMD dengan

mencantumkan dokumentasi,
pelaksanaan SMD dan hasil
SMD
Membuat SOP komunikasi

dengan masyarakat dan sasaran
UKM puskesmas
Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM puskesmas
yang bersumber dari swadaya
masyarakat swasta
Bukti RUK ada
Bukti RPK ada
Bukti dalam anggaran BOK
semua program segera membuat

kerangka acuan
Harus membuat jadwal kegiatan

tiap UKM
Membuat kajian kebutuhan

masyarakat
Melakukan dan
mendokumentasikan kajian
kubutuhan masyarakat
lakukan pembahasan hasil
kajian kebutuhan masyarakat
dan sasaran dalam penyusunan
RUK, bukti dan
dokumentasikan.
lakukan pembahasan hasil

analisis kajian dan kebutuhan
masyarakat dan sasaran dalam
penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan kegiatan

terlampir(sesuai dengan usulan
masyarakat)
Memperlihatkan hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan monitoring
Memperlihatkan bukti
pembahasan rekomendasi hasil
pembahasan
Dokumentasukan bukti hasil

penyesuaian rencana jika ada
perubahan
susun SOP perubahan

rencana ,lakukan perubahan
rencana sesuai prosedur dan
didokumentasikan
Dokumentasi hasil monitoring
Dokumentasi proses hasil

pembahasan
susun uraian tugas penanggung

jawab UKM yang ditetapkan
oleh kepala puskesmas sesuai
ketentuan
membuat dokumen uraian tugas
pelaksana
membuat uraian tugas berisi
tanggung jawab dan
kewenangan
membuat uraian tugas meliputi

tugas pokok dan integrasi
membuat bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas
membuat bukti pendistribusian

uraian tugas

sosialisasi uraian tugas lintas
program
lakukan dan dokumentasikan

monitoring kepala puskesmas
kepada PJ UKM dalam
melaksanakan uraian tugas
PJ UKM melakukan monitoring

pelaksanaan uraian tugas
pelaksana
membuat bukti tindak lanjut

penyimpanan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh
penanggung jawab UKM
puskesmas

monitoring uraian tugas oleh
pelaksana,penanggung jawab
UKM puskesmas
membuat SK tentang kajian

ulang uraian tugas sesuai
ketentuan
membuat buktipelaksanaan
kajian ulang dan hasil tinjauan
ulang
lakukan kajian ulang uraian

tugas, jika perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas
menetapkan hasil revisi uraian

tugas
membuat pedoman
penyelenggaraan UKM
puskesmas dan memperlihatkan
hasil identifikasipihak terkait
dan peran masing-masing
membuat uraian peran lintas
program untuk tiap program
puskesmas
membuat uraian peran lintas

sektor untuk tiap program
puskesmas
membuat kerangka acuan

program yang memuat peran
lintas program dan lintas sektor

pertemuan lintas program lintas
sektor
membuat SK

komunikasi lintas program dan
lintas sektor belum lengkap

koordinasi
membuat hasil evaluasi,

rencana tindak lanjut dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas sektor
membuat SK kapus dan SOP

pengelola dan pelaksanaan
UKM puskesmas
susun panduan pengendalian

dokumen kebijakan dan susun
SOP sesuai prosedur

penendalian dokumen eksternal
membuat SOP penyimpanan

dan pengendalian arsip
perencanaan sesuai prosedur
membuat SK tentang
monitoring pengelolaan
pelaksanaan UKM puskesmas
sesuai ketentuan tata naskah
membuat SOP monitoring ,

dokumen
semua PJ UKM memahami

kebijakan dan perosedur dari
monitoring
membuat hasil monitoring
membuat hasil evaluasi

terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring
susun SK Evaluasi kinerja

UKM sesuai pedoman
membuat SOP evaluasi kinerja
membuat evaluasi
membuat SOP
membuat hasil evaluasi

terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi UKM PKM
membuat SOP dan bukti

pelaksanaan monitoring
membuat hasil monitoring

rencana tindak lanjut dan bukti
tindak lanjut hasil monitoring
membuat dokumentasi hasil

monitoring dan tindak lanjut

pengarahan kepada pelaksana.

kajian pencapaian kinerja
tindak lanjut
membuat dokumentasi hasil

kajian dan pelaksanaan tindak
lanjut
membuat bukti
pelaksanaanpertemuan
penilaian kinerja
membuat hasil penilaian kinerja
membuat kerangka acuan, SOP

pertemuan penilaian kinerja dan
bukti pelaksanaan pertemuan
membuat bukti tindak lanjut,

laporan ke Dinas kesehatan kota
membuat SK
membuat SOP sosialisasi hak

dan kewajiban sasaran
membuat SK aturan, tata nilai,

budaya dalam pelaksanaan
UKM PKM
membuat bukti
laksanakan dan dokumentasikan

PJ UKM dan tenaga puskesmas
dalam melaksanakan atyran
tersebut

terhadap tenaga yang
melakukan tindakan yang tidak
sesuai dengan aturan tersebut.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
Maksimal
Ada komitmen Kepala Puskesmas,

Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
1 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan 10
UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

2 peningkatan kinerja dalam pengelolaan 10
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai
3 dalam pengelolaan dan pelaksanaan 10
kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan
4 kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam 10
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

menyusun rencana perbaikan kinerja yang
5 merupakan bagian terintegrasi dari 10
perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada
6 pelaksana, lintas program, dan lintas 10
sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal

bersama pelaksana melakukan pertemuan
1 membahas kinerja dan upaya perbaikan 10
yang perlu dilakukan.
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang
2 ditetapkan untuk masing-masing UKM 10
Puskesmas mengacu kepada kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
3 meningkatkan kinerja secara 10
berkesinambungan.
bersama dengan Pelaksana menyusun
4 rencana perbaikan kinerja berdasarkan 10
hasil monitoring dan penilaian kinerja.

bersama dengan pelaksana melakukan
5 perbaikan kinerja secara 10
berkesinambungan.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Keterlibatan lintas program dan lintas

1 sektor terkait dalam pertemuan monitoring 10
dan evaluasi kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait
2 memberikan saran-saran inovatif untuk 10
perbaikan kinerja.
3 berperan aktif dalam penyusunan rencana 10
perbaikan kinerja.
4 berperan aktif dalam pelaksanaan 10
perbaikan kinerja.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Dilakukan survei untuk memperoleh

masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
1 swadaya masyarakat dan/atau sasaran 10
dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
Dilakukan pertemuan bersama dengan

tokoh masyarakat, lembaga swadaya
2 masyarakat dan/atau sasaran untuk 10
memberikan masukan perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
3 sasaran dalam perencanaan perbaikan 10
kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
4 sasaran dalam pelaksanaan kegiatan 10
perbaikan kinerja.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal

1 dan prosedur pendokumentasian kegiatan 10
perbaikan kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja
2 didokumentasikan sesuai prosedur yang 10
ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja
3 disosialisasikan kepada pelaksana, lintas 10
program dan lintas sektor terkait.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal

1 Penanggung jawab UKM Puskesmas 10
menyusun rencana kaji banding.
2 Pelaksana menyusun instrumen kaji 10
banding.

3 bersama dengan Pelaksana melakukan 10
kegiatan kaji banding.
bersama dengan Pelaksana
mengidentifikasi peluang perbaikan
4 berdasarkan hasil kaji banding yang 10
dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.

5 bersama dengan Pelaksana melakukan 10
perbaikan kinerja.
6 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
7 melakukan evaluasi terhadap perbaikan 10
kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

1 Tersedia prosedur pendaftaran. 10
2 Tersedia bagan alur pendaftaran. 10
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
3 10
tersebut.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
4 10
ditetapkan.
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas
5 10
terhadap proses pendaftaran.
6 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas 10
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
7 10
pendaftaran.
Jumlah 0 70 0.00%

Tersedia media informasi tentang pendaftaran di
1 10
tempat pendaftaran
Semua pihak yang membutuhkan informasi
2 pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan 10
yang dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
3 pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk 10
Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
4 dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 10
petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
5 10
fasilitas rujukan lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
6 10
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0 60 0.00%

Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan
1 selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa 10
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan

2 10
oleh petugas selama proses pendaftaran
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas
3 10
memahami hak dan kewajiban masing-masing
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih
4 dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga 10
pasien
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang
5 10
pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan
6 10
responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang
7 pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar 10
pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
8 kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam 10
proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Jumlah 0 80 0.00%

Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
1 10
yang dipahami oleh petugas
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi
2 dan paham terhadap tahapan dan prosedur 10
pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
3 10
berserta jadwal pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis
4 10
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah 0 40 0.00%

Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
1 10
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
2 membatasi hambatan pada waktu pasien 10
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3 Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10
Jumlah 0 30 0.00%
Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna

(meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik
dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial)
1 untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan 10
harapan pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten

2 10
untuk melakukan kajian
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar
3 10
profesi dan standar asuhan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak
4 10
terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0 40 0.00%

Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
1 dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat 10
dalam rekam medis
Informasi tersebut meliputi informasi yang
2 dibutuhkan untuk kajian medis, kajian 10
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan
3 yang lain untuk menjamin perolehan dan 10
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
Jumlah 0 30 0.00%

Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan
1 proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan 10
kebutuhan emergensi.
2 Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini. 10
3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. 10

Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
4 10
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah 0 40 0.00%

Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
1 10
profesional dan kompeten
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
2 profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan 10
penanganan secara tim
Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang
3 secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai 10
kewenangannya)
Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia
4 10
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan
Jumlah 0 40 0.00%

Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang
1 memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien 10
secara paripurna
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat
2 10
pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
3 10
menjamin keamanan pasien dan petugas
Jumlah 0 30 0.00%

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan medis dan rencana
1 10
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara
tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
2 10
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana
3 terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan 10
dan prosedur
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian
4 antara rencana layanan dengan kebijakan dan 10
prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil
5 10
tindak lanjut.
Jumlah 0 50 0.00%

Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
1 melibatkan pasien dalam menyusun rencana 10
layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien
2 10
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut

3 mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, 10
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga

4 pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi 10
kesehatan
Jumlah 0 40 0.00%

Layanan dilakukan secara paripurna untuk
1 mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 10
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan
2 10
waktu yang jelas
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
3 mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber 10
daya manusia
4Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
4 dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 10
rencana layanan
Efek samping dan risiko pengobatan
5 10
diinformasikan
Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam
6 10
rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga memuat
7 10
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0 70 0.00%

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
1 mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang 10
berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan
2 10
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan
3 10
tersebut
4 Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. 10

5 10
pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0 50 0.00%

Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring
1 10
fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan
2 pasien untuk menjamin kelangsungan layanan 10
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga

3 pasien untuk dirujuk 10
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan

4 yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan 10
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah 0 40 0.00%
Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara

1 10
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana

2 10
tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan

3 10
lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah 0 30 0.00%

Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien
1 dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan 10
bersama pasien.
2 Resume klinis memuat kondisi pasien. 10
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
3 10
tindakan lain yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
4 10
pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

Selama proses rujukan secara langsung semua
1 10
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
2 10
dengan kondisi pasien.
Jumlah 0 20 0.00%

1 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis 10
Penyusunan dan penerapan rencana layanan
2 mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku 10
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan

3 10
prosedur yang berlaku
4 Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan 10
Layanan yang diberikan kepada pasien
5 10
didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
6 10
perkembangan pasien.
7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis 10
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga
pasien memperoleh informasi sebelum memberikan
8 persetujuan mengenai tindakan yang akan 10
dilakukan yang dituangkan dalam informed
consent.
Jumlah 0 80 0.00%

Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi
1 10
yang biasa terjadi diidentifikasi
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien
2 10
gawat darurat (emergensi)
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien
3 10
berisiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang
4 lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 10
24 jam
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
5 mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan 10
baik bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah 0 50 0.00%

Penanganan, penggunaan dan pemberian
1 obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan 10
prosedur yang baku
Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan
2 10
dan prosedur
3 Jumlah 0 20 0.00%
4
5 KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal
Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai
6 10
pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
7 10
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui
8 pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan 10
klinis
Dilakukan analisis terhadap indikator yang
9 10
dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
10 10
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah 0 50 0.00%

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
1 10
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan
2 10
menindaklanjuti keluhan tersebut
3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti 10
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak
4 10
lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah 0 40 0.00%

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari
1 pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan 10
layanan
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin
2 10
kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
3 dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak 10
terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah 0 30 0.00%

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
1 dan keluarganya tentang hak mereka untuk 10
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
2 dan keluarganya tentang konsekuensi dari 10
keputusan mereka.
3 dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka 10
berkaitan dengan keputusan tersebut.
4 dan keluarganya tentang tersedianya alternatif 10
pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 0 40 0.00%

Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai
1 10
kebutuhan di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh
2 10
tenaga kesehatan yang kompeten
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
3 10
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas

4 10
melakukan monitoring status fisiologi pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan

5 10
sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah 0 50 0.00%

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
1 pembedahan minor melakukan kajian sebelum 10
melaksanakan pembedahan
2 pembedahan minor merencanakan asuhan 10
pembedahan berdasarkan hasil kajian.
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
3 10
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan
4 10
persetujuan dari pasien/keluarga pasien
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang
5 10
ditetapkan
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
6 10
medis
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
7 selama dan segera setelah pembedahan dan 10
dituliskan dalam rekam medis
Jumlah 0 70 0.00%
Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup

1 10
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup

informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,
2 10
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS.
Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan
3 10
memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa membaca
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
4 pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam 10
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Jumlah 0 40 0.00%

Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
1 10
tersedia secara reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan
2 telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat 10
inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan
3 10
kebutuhan pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
4 makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi 10
dan kebutuhan pasien
Diberikan edukasi pada keluarga tentang
5 pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 10
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

Makanan disiapkan dengan cara yang baku
1 10
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara yang baku
2 10
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
3 10
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah 0 30 0.00%

Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
1 10
nutrisi, mendapat terapi gizi.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk
2 merencanakan, memberikan dan memonitor 10
pemberian asuhan gizi
3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor 10
Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam
4 10
rekam medis
Jumlah 0 40 0.00%

Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
1 10
pasien
Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
2 10
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan

3 10
saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Tersedia umpan balik dari sarana kesehatan lain
yang menerima pasien, apabila dilakukan
4 10
pemulangan dan/tindak lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi
5 pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan 10
akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah 0 50 0.00%

Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut
layanan diberikan oleh petugas kepada
1 pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau 10
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
Petugas mengetahui bahwa informasi yang
2 10
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
3 10
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah 0 30 0.00%

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
1 10
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat

menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
2 pasien/keluarga pasien diberi informasi yang 10
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
3 10
rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga
4 10
pasien
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
yang Berorientasi Pasien (LKPP).
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan K
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
1 10
yang dapat dilakukan di Puskesmas
Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang
2 kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka 10
pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
3 10
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
4 dilakukan oleh petugas yang terlatih dan 10
berpengalaman
Jumlah 0 40 0.00%

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan
1 pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan 10
dan penyimpan spesimen
2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium 10
Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
3 10
pelaksanaan prosedur tersebut
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
4 10
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di
luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
5 10
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan
6 yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, 10
darah dan lainnya)
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja,

7 10
dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat

8 pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan 10
dan keselamatan kerja
Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan
9 beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan 10
laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
10 10
laboratorium
Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
11 pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan 10
prosedur
Jumlah 0 110 0.00%

Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang
1 10
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan
2 10
yang urgen/gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka
3 10
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0 30 0.00%

Metode kolaboratif digunakan untuk
1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil 10
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis
2 10
untuk setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
3 kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan 10
diagnostik harus dilaporkan
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di
4 10
dalam rekam medis pasien
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
5 10
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 0 50 0.00%

Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang
1 10
harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada

2 10
proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai
3 pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan 10
dan distribusi yang ada pada kemasan
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk

4 mengevaluasi semua reagensia agar memberikan 10
hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara
5 10
lengkap dan akurat
Jumlah 0 50 0.00%

Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai
1 rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 10
dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam
2 catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan 10
dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar
3 10
harus mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
4 10
seperlunya
Jumlah 0 40 0.00%

Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu
1 10
pelayanan laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat
2 ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten 10
sesuai prosedur
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi
3 10
atau validasi, dan masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
4 10
tindakan perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
5 10
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien
bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di
6 Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa 10
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
7 10
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0 70 0.00%

Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
1 10
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
Program ini adalah bagian dari program
2 10
keselamatan di Puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
3 program keselamatan di Puskesmas sekurang- 10
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden
keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang
4 10
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
5 10
risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
6 10
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan
7 untuk prosedur baru dan penggunaan bahan 10
berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0 70 0.00%
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan

1 10
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

2 10
penggunaan obat
3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab 10
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin
4 10
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari
5 dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang 10
memberikan pelayanan gawat darurat
6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan
7 10
obat dibandingkan dengan formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
8 10
peresepan dengan formularium.
Jumlah 0 80 0.00%
Terdapat ketentuan petugas yang berhak
1 10
memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat
2 10
dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
3 10
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus
Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
4 10
pemesanan, dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya
5 10
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan
6 pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan
7 resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika 10
dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-
8 obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh 10
pasien/ keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan
9 obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan 10
dikendalikan secara ketat
Jumlah 0 90 0.00%

1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat 10
2 Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan 10
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label
3 obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara 10
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi
4 penggunaan obat yang memadai dengan bahasa 10
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
Petugas memberikan penjelasan tentang
5 kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek 10
yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan
6 10
obat di rumah
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat
7 10
yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan
8 10
dan prosedur.
Jumlah 0 80 0.00%

1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat 10
Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam
2 10
medis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek
3 10
samping penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD
4 10
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0 40 0.00%

Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan
1 10
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan
2 10
tepat waktu menggunakan prosedur baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung
3 jawab mengambil tindakan untuk pelaporan 10
diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan
4 KNC digunakan untuk memperbaiki proses 10
pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0 40 0.00%

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan
1 diperlukan atau dapat terakses segera untuk 10
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat
2 emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari 10
kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat
3 waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah 10
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0 30 0.00%

Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
1 nasional, undang-undang dan peraturan yang 10
berlaku.
Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
2 adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi 10
kebutuhan pasien.
Jumlah 0 20 0.00%

Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur
1 risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa 10
terjadi di dalam atau di luar unit kerja
Program keamanan merupakan bagian dari program
keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan
2 10
sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada
kejadian
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan
3 memenuhi standar terkait, undang-undang dan 10
peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
4 penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan 10
berbahaya.
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
5 10
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis)
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi
6 10
orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
7 mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan 10
bahan berbahaya
Jumlah 0 70 0.00%

Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan
1 10
diagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman
2 yang memadai melaksanakan pemeriksaan 10
radiodiagnostik
Petugas yang kompeten dan pengalaman yang
3 10
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
Petugas yang kompeten yang memadai,
4 memverifikasi dan membuat laporan hasil 10
pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
5 10
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0 50 0.00%

Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan
1 10
waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
2 10
diukur, dimonitor, dan ditindaklanjuti
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam
3 10
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0 30 0.00%

Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan
1 10
dilaksanakan
2 Program termasuk inventarisasi peralatan 10
3 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan 10
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
4 10
peralatan
5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut 10
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
6 10
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah 0 60 0.00%

X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting
1 10
ditetapkan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
2 10
tersedia
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai
3 10
dengan pedoman
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk
4 10
akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan
5 10
akurat
Jumlah 0 50 0.00%

Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang
1 10
yang kompeten
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang
2 10
kompeten.
Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
3 10
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan
4 pengawasan administrasi ditetapkan dan 10
dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan radiologi
5 mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan 10
dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-
6 10
review pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah 0 60 0.00%

Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
1 10
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
2 10
tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian
3 10
hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat
4 10
bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian
5 10
hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Jumlah 0 50 0.00%

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
1 10
terminologi lain yang konsisten dan sistematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
2 terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10
10 besar penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang
3 digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar 10
nasional atau lokal
Jumlah 0 30 0.00%

Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas
1 10
terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
2 dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung 10
jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan
3 10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut
4 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 10
keamanan informasi
Jumlah 0 40 0.00%

Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap
1 10
pasien dengan metoda identifikasi yang baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
2 menemukan rekam pasien tepat waktu maupun 10
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas
3 rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai 10
peraturan perundangan yang berlaku.
Jumlah 0 30 0.00%

Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,
1 hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang 10
diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan
2 10
dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
3 10
medis
Jumlah 0 30 0.00%

Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
1 10
secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
2 sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik 10
oleh petugas yang diberi tanggung jawab
Tersedia sarana untuk menangani masalah
3 10
listrik/api apabila terjadi kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
4 10
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
5 alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal 10
yang ditetapkan
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
6 tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan 10
dan perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah 0 60 0.00%

Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,
1 pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan 10
berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian
2 10
dan pembuangan limbah berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
3 terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur 10
penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
4 terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur 10
penanganan limbah berbahaya
Jumlah 0 40 0.00%

Ada rencana program untuk menjamin lingkungan
1 10
fisik yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam
2 perencanaan dan pelaksanaan program untuk 10
menjamin lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan,
3 pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, 10
pemantauan, dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
4 10
terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah 0 40 0.00%

Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
1 10
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
2 10
disterilkan
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
3 10
prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
4 10
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0 40 0.00%

Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di
1 10
Puskesmas
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur
2 dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara 10
teratur, dan ada buktinya
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
3 10
perawatan secara rutin
4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan 10
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan
5 perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu 10
pelayanan
Jumlah 0 50 0.00%

Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
1 Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan 10
kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
2 memberikan pelayanan yang sesuai dengan 10
kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup
3 10
sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga
4 10
klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0 40 0.00%

Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
1 10
memberikan pelayanan klinis secara berkala
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
2 10
evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
3 klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu 10
pelayanan klinis
Jumlah 0 30 0.00%

Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan
1 dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang 10
memberikan pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi
2 tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang 10
tersebut
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
3 pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 10
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
4 pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh 10
tenaga kesehatan.
Jumlah 0 40 0.00%

Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
1 pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan 10
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam
2 pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan 10
dengan persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap
3 10
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
4 pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap 10
tenaga kesehatan
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
enunjang Layanan Klinis (MPLK).
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselama
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
1 merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan 10
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk
2 monitoring dan penilaian mutu klinis. 10
Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. 10
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

4 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 10
monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
5 Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), 10
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan
6 KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam 10
pelayanan klinis.
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
7 10
analisis dan tindak lanjut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
8 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 10
ditindaklanjuti.
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
9 meminimalkan risiko pelayanan klinis 10
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian

KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
10 keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, 10
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 0 100 0.00%

Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
1 klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan 10
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan
2 10
dalam pelayanan klinis
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
3 penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam 10
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0 30 0.00%

Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk
1 kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya 10
keselamatan pasien.
Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan
2 klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan 10
direncanakan oleh tenaga klinis.
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai
3 10
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0 30 0.00%

Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan
1 yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria 10
yang ditetapkan
Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
2 keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan 10
dalam organisasi
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami
3 pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan 10
dalam layanan klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
4 menetapkan pelayanan prioritas yang akan 10
diperbaiki
5 menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas 10
yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
6 melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis 10
sesuai dengan rencana
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
7 10
perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0 70 0.00%

Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
1 dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 10
proses pelayanan
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang
2 10
jelas
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
3 10
penyusunan standar
Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur
4 10
layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai
5 10
dengan prosedur
Jumlah 0 50 0.00%

Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan
1 klinis yang telah disepakati bersama 10
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien

2 sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran. 10
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
3 penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, 10
dan pengendalian infeksi nosokomial
Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator
4 keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam 10
Pokok Pikiran
Jumlah 0 40 0.00%

Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
1 keselamatan pasien yang akan dicapai 10
Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
2 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 10
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga

3 10
profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 0 30 0.00%
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
1 10
dikumpulkan secara periodik
2 10
didokumentasikan
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
3 langkah perbaikan mutu layanan klinis dan 10
keselamatan pasien
Jumlah 0 30 0.00%

Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
1 peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 10
pasien
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan
2 keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik 10
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim

3 10
Ada rencana dan program peningkatan mutu

4 layanan klinis dan keselamatan pasien yang 10
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
Jumlah 0 40 0.00%

Data monitoring mutu layanan klinis dan
1 keselamatan dikumpulkan secara teratur 10
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

2 menetapkan masalah mutu layanan klinis dan 10
masalah keselamatan pasien
3 Dilakukan analisis penyebab masalah 10
Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang
4 dituangkan dalam rencana perbaikan mutu 10
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
5 mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 10
ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang 10
direncanakan
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau
7 pelaksanaan kegiatan perbaikan 10
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
8 peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 10
pasien
Jumlah 0 80 0.00%

Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan
1 kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan 10
keselamatan pasien
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan
2 klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya 10
perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan
3 standar/prosedur pelayanan. 10
Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan

4 upaya peningkatan mutu layanan klinis dan 10
keselamatan pasien
Jumlah 0 40 0.00%

Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi
1 informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan 10
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
2 disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 10
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi

3 10
dan komunikasi tersebut
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
4 layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas 10
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
inis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKAPITULASI CAPAIAN SELURU
NO BAB
1 I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

2 II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
3 III. Peningkatan Mutu Puskesmas
4 IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran
5 V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
6 VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
7 VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
8 VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
9 IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
3
4
5
6
7
APAIAN SELURUH BAB
TOTAL SKOR SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN
0 590 0.00%
0 1210 0.00%
0 320 0.00%
0 530 0.00%
60 1010 5.94%
0 290 0.00%
0 1510 0.00%
0 1720 0.00%
0 580 0.00%
60 7760
0.77%

Self Assesment Puskesmas Nosarara

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesment Puskesmas Nosarara

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan. 10

Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat. 10

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas

Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan

Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun

Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

Kebijakan mutu dan tata nilai disusun

Pimpinan Puskesmas, Penanggung

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan