Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Wonosobo, 12 Februari 2024

Kesatu/Kedua/Ketiga*) Yang terhormat,

Di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian Kepala Dinas PMPTSP Kota Wonosobo
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : apt.Surahman S.Farm

Tempat, tanggal lahir : Sengkol 5 Februari 1985

Alamat Rumah : Lungge RT 001 RW 003 Dsn Lungge Temanggung

Telepon / Nomor HP : 085236063776

E-mail : rakanata25@gmail.com

No. STRA : NA00000841251157

Masa Berlaku STRA : Seumur Hidup

Pendidikan terakhir : S1-Profesi Apoteker

Dengan ini megajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
KESATU/KEDUA/KETIGA*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian,
pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Fadilah Farma

Alamat : Jln.KH.Hasyim Asy’ari RT 002 RW 001 Kel.Kalibeber Kec.Mojotengah

Wonosobo

Waktu Praktik Hari : Senin s/d Minggu

Jam : 15.00 s/d 20.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi STRA dengan menunjukan STRA asli
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kefarmasian
c. Surat persetujuan atasan langsung
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
e. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)
g. Fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga)
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

( apt.Surahman S.Farm)
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : apt.Surahman S.Farm

Tempat, tanggal lahir : Sengkol 5 Februari 1985

Alamat Rumah : Lungge RT 001 RW 003 Dsn Lungge Temanggung

Telepon / Nomor HP : 085236063776

E-mail : rakanata25@gmail.com

No. STRA : NA00000841251157

Masa Berlaku STRA : SEUMUR HIDUP

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Fadilah Farma

Alamat : Jln.KH.Hasyim Asy’ari RT 002 RW 001 Kel.Kalibeber Kec.Mojotengah

Wonosobo
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.

Wonosobo,12 Februari 2024

Yang membuat pernyataan,

(apt.Surahman S.Farm)
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN/FASILITAS
PRODUKSI/FASILITAS DISTRIBUSI*)

Yang bertandatangan dibawah ini ,

Nama Lengkap : apt.Surahman S.Farm

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek (PSA)

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Fadilah Farma

Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jln.KH.Hasyim Asy’ari RT 002 RW 001 Kel.Kalibeber Kec.Mojotengah

Wonosobo

Telepon / Nomor HP : 085236063776

E-mail : rakanata25@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : apt.Surahman S.Farm

Tempat, tanggal lahir : Sengkol 5 Februari 1985

Alamat Rumah : Lungge RT 001 RW 003 Dsn Lungge Temanggung

Telepon / Nomor HP : 085236063776

E-mail : rakanata25@gmail.com

No. STRA : NA00000841251157

Masa Berlaku STRA : SEUMUR HIDUP

untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.

Wonosobo, 12 Februari 2024

Yang membuat keterangan,

(apt.Surahman S.Farm)

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan dibawah ini ,

Nama Lengkap : apt.Surahman S.Farm

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek (PSA)

Nama Instansi/Fasilitas : Apotek fadilah farma

Alamat Instansi/Fasilitas : Jln.KH.Hasyim Asy’ari RT 002 RW 001 Kel.Kalibeber Kec.Mojotengah

Wonosobo

Telepon : 085236063776

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : apt.Surahman S.Farm

Tempat, tanggal lahir : Sengkol 5 Februari 1985

Alamat Rumah : Lungge RT 001 RW 003 Dsn Lungge Temanggung

Telepon / Nomor HP : 085236063776

E-mail : rakanata25@gmail.com

No. STRA : NA00000841251157

Masa Berlaku STRA : SEUMUR HIDUP

untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek fadilah farma

Alamat : Jln.KH.Hasyim Asy’ari RT 002 RW 001 Kel.Kalibeber Kec.Mojotengah

Wonosobo

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIPA.

Wonosobo, 12 Februari 2024

(apt. Surahman S.Farm)