PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAITII
Jl. Poros WAha-Usuku, Desa Waitii, Kecamatan Tomia,
No.Hp : 0822 6269 9125, Email : waitiipuskesmas@gmail.com, Kode Pos : 93793

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WA ODE NUR AISAH, A.MK
NIP : 198211062010012025
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Waitii

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ERVIANA, S.KM
Tempat/Tanggal Lahir : Waitii, 14 Februari 1994
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Unit kerja/Instansi : Puskesmas Waitii

Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Masyarakat, selama 4 Tahun 5 Bulan, terhitung
mulai tanggal 08 Maret 2018 sampai dengan tanggal 07 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tomia, 13 November 2022

Kepala Puskesmas

WA ODE NUR AISAH, AMK

NIP : 198211062010012025
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAITII
Jl. Poros WAha-Usuku, Desa Waitii, Kecamatan Tomia,
No.Hp : 0822 6269 9125, Email : waitiipuskesmas@gmail.com, Kode Pos : 93793

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMARC JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WA ODE NUR AISAH, A.MK
NIP : 198211062010012025
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Waitii

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ERVIANA, S.KM
Tempat/Tanggal Lahir : Waitii, 14 Februari 1994
Usia : 28 Tahun
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Unit kerja/Instansi : Puskesmas Waitii

Masih melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Waitii, dan yang
bersangkutan Melamar sebagai Ahli Pertama Administrator Kesehatan di Dinas Kesehatan Kabupaten
Wakatobi sampai dengan surat keterangan ini saya buat.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Tomia, 13 November 2022
Kepala Puskesmas

WA ODE NUR AISAH, AMK

 NIP : 198211062010012025

SURAT PERNYATAAN

Nama : ERVIANA, S.KM

Tempat/Tanggal Lahir : Waitii, 14 Februari 1994
Agama : Islam
Alamat : Desa Waitii Barat, Kec.Tomia

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (Dua) tahun
atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau di berhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta atau pegawai lainnya antara lain Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau penguruss Partai Politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia di tuntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala Tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tomia, 13 November 2022

Yang membuat pernyataan

ERVIANA, S.KM