SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Suhastry H
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambi, 13 Juli 1993
Agama : Islam
Alamat : Mambi
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
Sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap Karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah ;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala Tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Mambi, 12 November 2022

Yang membuat pernyataan

Dian Suhastry H
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAMBI
Alamat :Batumea I Kel. MambiKec. MambiKab. Mamasa
email: puskesmasmambi@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR : / PKM-MB / XI / 2022

Saya yang bertan datangan di bawah ini :

Nama : Ns, Andri Wardana., S.Kep., M.M
NIP : 1990306 201101 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Mambi

Dengan ini menerang kan bahwa :

Nama : Dian Suhastry H
Tempat, Tgl Lahir : Mambi, 13 Juli 1993
Pendidikan : D-IV Kebidanan
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Mambi

Telah melaksanakan tugas sebagai Bidan Pertama Selama 7 Tahun 10 Bulan, Terhitung mulai
tanggal 01 Januari 2015 sampai dengan tanggal 31 Desember 2022 dan bekerja baik.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mambi, 12 November 2022

Kepala
PuskesmasMambi

Ns, Andri Wardana., S.Kep., M.M

NIP : 1990306 201101 1 004