Formulir Klaim Pelayanan Primer

18180603 - BAMBANG
Identitas Pasien No Kunjungan: 181806030620P000003

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/05/1993

Nomor Kartu Peserta : 0000964647009 Umur : 27 tahun 1 bulan 25 hari
NIK : 7603114805930002 Tanggal Pelayanan : 26/06/2020
Nama : MEISKE Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN TANETE TOMBA
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: nyeri perut tembus belakang

Anamnesa: inpartu

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 17.00 /menit Heart Rate : 78.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 148 cm - -
Berat Badan : 65.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 87.00 cm IMT : 29.67 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z08.9 - Follow-up examination after unspecified treatment for malignant Medikamentosa:
neoplasm amoxillin,asmet,vitamin A,bekom
Non Medikamentosa:
Diagnosa Sekunder: -
- BMHP:
kain kasa,kapas

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 31/12/1899 )-Tgl Pulang( 29/06/2020 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : YULIARTI. B

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ YULIARTI. B

27/07/2020 21:06:35