Formulir Klaim Pelayanan Primer

04860013 - TANJUNG DALAM

Identitas Pasien No Kunjungan: 048600130623P000189

Nomor Rekam Medis : 30-23-4 Tanggal Lahir : 18/01/1998

Nomor Kartu Peserta : 0002230381978 Umur : 25 tahun 5 bulan 12 hari
NIK : 1709035801980002 Tanggal Pelayanan : 30/06/2023
Nama : AYU DWI PUSPITA CAHYATI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DESA BATU RAJA
Nomor HP : 085381327025

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: ingin KB

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 163 cm - -
Berat Badan : 63.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.71 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30 - Contraceptive management Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB: Pelayanan KB : Pemasangan Implant

Tenaga Kesehatan : dr. AIRONI IRSYAHMA

Biaya yang diajukan : Rp105.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. AIRONI IRSYAHMA

12/07/2023 17:18:09