Formulir Klaim Pelayanan Primer

13250202 - TRAJENG
Identitas Pasien No Kunjungan: 132502020423Y000692

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/06/1999

Nomor Kartu Peserta : 0000785825818 Umur : 23 tahun 10 bulan 14 hari
NIK : 3575024406990002 Tanggal Pelayanan : 15/04/2023
Nama : ROKHMATUL AINIYA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL RE MARTADINATA RW 06 RT 003
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: suntik KB 3 bulan, KB baru post SC

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 152 cm - -
Berat Badan : 43.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 18.61 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.0 - General counselling and advice on contraception Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : Injeksi KB

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB: Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : ISWIYATI, A.Md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp20.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ISWIYATI, A.Md.Keb

15/04/2023 11:08:54