Formulir Klaim Pelayanan Primer

01490002 - WONOSAMODRO
Identitas Pasien No Kunjungan: 014900020620P000852

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1952

Nomor Kartu Peserta : 0000556623696 Umur : 67 tahun 11 bulan 19 hari
NIK : 3309184407529001 Tanggal Pelayanan : 20/06/2020
Nama : MATENI Jenis Pelayanan : Promotif
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DK. CANDI RT 05 RW 01
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 140 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 84.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 149 cm - -
Berat Badan : 54.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 89.00 cm IMT : 24.32 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Tenaga Kesehatan : dr. Bambang Agus Pribadi

Biaya yang diajukan : Rp20.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Bambang Agus Pribadi

02/07/2020 09:51:15