DOKUMEN

AKREDITASI
01 September 2022
 JENIS DOKUMEN

Dokumen Dokumen TIDAK Dokumen

Dokumen INDUK
TERKENDALI TERKENDALI KADALUWARSA
• Dokumen asli • Dok yg • Digunkan untuk • Tidak berlaku
• Disahkan Ka. Pusk didistribusikan ke keperluan eksternal karena telah
unit/sekretariat • Permintaan pihak direvisi
• Menjadi acuan luar • Tidak lagi menjadi
untuk bekerja • Keperluan acuan dalam
• Ada stempel insidentil bekerja
“TERKENDALI” • Bukan sebagai • Stempel
• Dapat ditarik bila acuan bekerja “KADALUWARSA”
ada revisi • Stempel “TIDAK • Dokumen induk
TERKENDALI” diidentifikasikan,
• Dikeluarkan oleh sisanya
PJ Mutu dimusnahkan

Hal 4
DOKUMEN MANAJEMEN
1. Kebijakan kepala Puskesmas
2. Rencana lima tahunan
3. Pedoman/manual mutu
4. Pedoman/panduan teknis terkait manajemen
5. SOP
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas
a. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
b. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan

Hal 5
DOKUMEN UKM
• Kebijakan kepala puskesmas
• Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial
– pengembangan)
• SOP
• Rencana tahunan masing-masing UKM
terintegrasi dalam RUK –RPK
• Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM

Hal 5
Dokumen UKP
• Kebijakan Kepala Puskesmas
• Pedoman Pelayanan Klinis
• SOP
• Rencana tahunan masing-masing UKM
terintegrasi dalam RUK –RPK
• Kerangka Acuan terkait dengan Program
/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
Hal 6
KEBIJAKAN
 RENCANA
LIMA
TAHUNAN
PUSKESMAS
 PERENCANAAN
TINGKAT
PUSKESMAS
(PTP) TAHUNAN
PEDOMAN /
PANDUAN
PEDOMAN /PANDUAN
• Kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah /langkah yang harus dilakukan
• Sebagai dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan
• PEDOMAN : mengatur beberapa hal
• PANDUAN : mengatur 1 kegiatan
Mohon perhatian
• Pedoman/panduan harus dilengkapi peraturan
atau keputusan kepala Puskesmas
• Peraturan tetap berlaku meski terjadi pergantian
kepala FKTP
• Pedoman/panduan sebaiknya dievaluasi
minimal 2-3 tahun sekali
• Pedoman / panduan mengacu ada
pedoman/peraturan/keputusan mentri
kesehatan
 PEDOMAN
PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
BAB I. Pendahuluan
BAB II. Gambaran Umum FKTP
BAB III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan FKTP
BAB IV. Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V. Struktur Organisasi Jabatan
BAB VI. Uraian Jabatan
BAB VII. Tata Hubungan Kerja
BAB VIII. Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personel
BAB IX. Kegiatan Orientasi
BAB X. Pertemuan /Rapat
BAB XI. Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
 PEDOMAN
PELAYANANAN UNIT KERJA
BAB I. PENDAHULUAN
1. Latar belakang
2. Tujuan pedoman
3. Sasaran pedoman
4. Ruang lingkup pedoman
5. Batasan Operasional

BAB II. STANDAR KETENAGAAN

6. Kualifikasi sumber daya manusia
7. Distribusi ketenagaan
8. Jadwal kegiatan

BAB III. STANDAR FASILITAS

9. Denah ruang
10. Standar fasilitas
 PEDOMAN
PELAYANANAN UNIT KERJA

BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN

1. Lingkup kegiatan
2. Metode
3. Langkah Kegiatan

BAB V. LOGISTIK
BAB VI. KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII. KESELAMATAN KERJA
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU
BAB IX. PENUTUP
 PANDUAN
PELAYANANAN

BAB I. DEFINISI
BAB II. RUANG LINGKUP
BAB III. TATA LAKSANA
BAB IV. DOKUMENTASI
KERANGKA
ACUAN
PROGRAM/
KEGIATAN
KERANGKA ACUAN KEGIATAN / PROGRAM

• Disusun untuk program/kegiatan yang akan dilakukan

• Yang dibuat KAK/KAP adalah program/kegiatan yang
sesuai dengan standar akreditasi
• Contoh :
1. Program pengembangan SDM
2. Program penigkatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien
3. Program pencegahan bencana
4. Program pencegahan kebakaran
5. Pelatihan triase kegawatdaruratan
SITEMATIKA KERANGKA ACUAN KEGIATAN
/ PROGRAM
BAB I. PENDAHULUAN
 Hal bersifat umum terkait kegiatan

BAB II. LATAR BELAKANG

 Alasan program tsb disusun
 Sebaiknya dilengkapi data sehingga alasan lebih
kuat

BAB III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

 Tujuan umum : tujuan secara garis besar
 Tujuan khusus : tujuan secara rinci
SITEMATIKA KERANGKA ACUAN KEGIATAN
/ PROGRAM
BAB IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

BAB V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

 Metode melaksanakan kegiatan
 Contoh : membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dll

BAB VI. SASARAN

 Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur
 Sasaran yang baik adalah “SMART” : spesifik, measurable.
Achievable, dan relevan/realisti

BAB VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

SITEMATIKA KERANGKA ACUAN KEGIATAN
/ PROGRAM
BAB VIII. MONITORING EVALUASI
PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
 Monitoring : melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan kegiatan agar tidak menyimpang
 Evaluasi : evaluasi terhadap jadwal yang telah
direncanakan
 Wajib ditulis kapan evaluasi dilaksanakan dan
siapa yg melakukan
 Pelaporan : bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan dan kapan laporan tsb harus dibuat,
dan ditujukan kepada siapa
SITEMATIKA KERANGKA ACUAN KEGIATAN
/ PROGRAM
BAB IX. PENCATATAN, PELAPORAN
DAN EVALUASI KEGIATAN
 Pencatatan : catatan kegiatan  tulis
bagaimana melakukan pencatatan atau
dokumentasi kegiatan
 Pelaporan : bagaimana membuat laporan dan
kapan lap harus diserahkan dan kpd siapa lap
diserahkan
 Evaluasi : evaluasi pelaksanaan secara
menyeluruh  tulis bagaimana melakukan
evaluasi, kapan evaluasi dilaksanakan
SITEMATIKA KERANGKA ACUAN KEGIATAN /
PROGRAM
Note :
Jika diperlukan dapat ditambahkan butir- butir
lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak boleh
mengurangi

Contoh : rencana pembiayaan dan anggaran,

dasar hukum, dll
sop
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
• SOP = Instruksi kerja

• Prinsip
a. Kerjakan yang ditulis
b. Tulis yang dikerjakan
c. Buktikan
d. Tindak lanjut
e. Dapat ditelusur hasilnya
• SOP / Standar Operasional Prosedur (√)
 prosedur yang bersifat institusi maupun
perseorangan sebagai profesi

• SPO / Standar Prosedur Operasional (x)

Prosedur perseorangan sebagai profesi
SOP
• Format SOP dalam satu institusi harus
“SERAGAM”
• Format merupakan format minimal, oleh karena
itu dapat diberi tambahan, namun tidak boleh
mengurangi item-item yang ada di SOP
• Contoh : nama penyusun SOP, unit yang
memeriksan SOP, dll

•  JADI MARI KITA SEPAKATI BERSAMA

FORMAT
SOP
1. KOP

1. Jika SOP Lebih dari 1 halaman, pada halaman kedua dan

seterusnya dibuat tanpa meyertakan kop
2. Judul : sesuai proses kerjanya
3. No dokumen : sesuai penomeran di Pusk
4. No revisi : dokumen baru : “0”; Dokumen revisi pertama
“01”
5. Tanggal terbit : tanggal terbit atau tgl berlaku SOP
6. Halaman : diisi nomor halaman dgn mencantumkan juga
total halaman (misal 1/5); namun di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer, misal 2/5, 3/5,4/5,5/5
2.KOMPONEN SOP
1. Pengertian : definisi judul, definisi istilah
2. Tujuan : tujuan secara spesifik
“Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk….”
3. Kebijakan : kebijakan Pusk yg menjadi dasar dibuatnya sop
“Keputusan kepala puskesmas no 005/2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak”
4. Referensi : dokumen eksternal sebagai acuan penyususnan SOP
Misal : buku, UU, Kepmenkes, Permenkes, dll
5. Prosedur : menguraikan langkah menyelesaikan proses kerja
tertentu
6. Diagram alir (Jika Dibutuhkan) :memudahkan pemahaman
langkah kerja
7. Hal yang perlu diperhatikan
8. Unit Terkait : unit yang terkait dan atau prosedur terkait Sop tsb
9. Dokumen terkait
10. Rekam historis perubahan
DIAGRAM ALIR
1. Diagram alir makro : menunjukkan garis besar
dari proses kegiatan, hanya ada 1 simbol : simbol
balok
DIAGRAM ALIR
2. Diagram alir
mikro :
menunjukkan
rincian kegiatan dari
tiap tahapan
diagram makro
Syarat penyusunan SOP
1. Sop ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
2. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksanan unit kerja mencatatn proses kegiatan dan membuat
alurnya, kemudian tim mutu memberi tanggapan
3. Dalam SOP harus mudah dikenalai dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa
4. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat,
dan objek SOP harus jelas
5. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai
6. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
7. SOP Pelayanan pasien harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien
8. Untuk SOP Profesi harus mengacu pada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti IPTEK terbaru dan memperhatikan
keselamatan pasien.
EVALUASI SOP
• Evaluasi dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal 2 tahun sekali
• Evaluasi menggunakan daftar tilik
• Langkah menyusun daftar tilik
1. Gambarkan flow chart dari prosedur tsb
2. Buat daftar kerja yang harus dilakukan
3. Susun urutan kerja yang harus dilakukan
4. Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
5. Lakukan uji coba
6. Lakukan perbaikan daftar tilik
7. Standarisasi daftar tilik
EVALUASI SOP
• Hasil evaluasi : masih bisa dipergunkan,
direvisi/diperbaiki.
• Revisi bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
• Revisi/perbaikan dilakukan bila
1. Alur SOP sudah tidak sesuai keadaan yang ada
2. Adanya perkembangan IPTEK
3. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan
baru
4. Adanya perubahan fasilitas
PROSEDUR PEENGENDALIAN DOKUMEN DI
PUSKESMAS
• Prosedur pengendalian harus ditetapkan oleh kepala
puskesmas, dan dijadikan acuan oleh seluruh unit
puskesmas
1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen
SA  identifikasi dokumen  ada/tidak
bila sudah ada  identifikasi masih efektif atau tidak
Yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi dokumen : Kasubag TU, PJ Admen, PJ
UKM, PJ UKP

2. Penyusunan dokumen
2. PENYUSUNAN DOKUMEN

Pelaksana / Unit
Usulan SOP
Tim Mutu
diajukan ke Tim
Memberi
Tim Mutu
Mutu
tanggapan/kore
Mengkoordinir
Tim Mutu
ksi,
memperbaiki supaya tidak
tumpang tindih Melakukan cek
dokumen dari ulang terhadap
segi bahasa / dokumen antar
unit dokumen yang
penulisan akan
ditandatangani
Kepala
Puskesmas
PENYIMPANAN DOKUMEN
• Dokumen Asli : disimpan di Tim Akreditasi
Puskesmas atau Bagian Tata Usaha
• Dokumen Foto Kopi : disimpan di masing2 unit
dimana dokumen tersebut dipergunakan
• Bila dokumen tidak berlaku lagi,,,dokumen asli
disimpan 2 tahun sebelum dimusnahkan, untuk
dokumen foto kopi dikembalikan ke Tim
Akreditasi / TU