PUSKESMAS

TUNJUNG TEJA
PENDATAAN PI
No. Dokumen :

No. Revisi : 00
Daftar Tilik
Tgl. Mulai Berlaku :

Halaman :1/

Unit :……………............................................

Nama Petugas/Audite :……………............................................

Tanggal Pelaksanaan : ……………...........................................

No KEGIATAN
1 Apakah petugas konsultasi dengan Kepala Puskesmas?

2 Apakah petugas melakukan inventarisasi data jumlah keluarga di wilayah kerja Puskesmas?

3 Apakah petugas membuat rencana pendataan keluarga?

4 Apakah petugas menyiapkan instrumen pendataan Indonesia sehat dengan pende

(Prokesga, Pinkesga dan Stickerkesga)?
5 Apakah petugas melaksanakan kunjungan ke rumah warga untuk melakukan pendataan Ind
dengan pendekatan keluarga?
6 Apakah petugas melaksanakan pencatatan hasil wawancara dengan KK dan anggota ruma
Prokesga?
7 Apakah petugas kembali ke Puskemas menempelkan stiker pada jendela / pintu depan ruma
yang dikunjungi?
8 Apakah petugas mengentry data hasil pendataan?

Jumlah
Compliance Rate ( CR ) = / x 100% =

Tunjung Teja ,

Pelaksana/Auditor

(….....................................)

1/1
2/2