KUISIONER MONITORING EVALUASI

PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

DIREKTORAT PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
DEIREKTORAT JENDRAL PRLSAYANAN KESEHATAN

NO DAFTAR PERTANYAAN
Identitas Responden
Nama
Instansi
Jabatan
Pendidikan Terakhir
Alamat Email
No. HP
1 Kebijakan
Apakah sidah ada SK Bupati / Walikota atau Kadinkes untuk pelaksanaan
a program indonesia sehat dengan pendekatan keluarga
Bila ada berupa SK………….., diterbitkan tanggal ……………., ( SK difoto /
dicopy )

Apakah sudah dilakukan sosialisasi permenkes No. 39 tahun 2016 tentang

pedoman penyelenggaraam indonesia sehat dengan pendekatan keluarga
?
kapan pelaksanaannya …………………
sebutkan lintas sektor yang terlibat bila ada :
b
Apakah siosialisasi dilakukan puskesmas dilakukan pada saat likakarya
mini : ( dapat lebih dari dua sumber )
Kapan dilaksanakan sosialisasi
sumber anggaran pelaksanaan sosialisasi dari : ( dapat lebih dari dua
sumber )
bila belum, alasan kenapa ?
Apakanh sudah dilakukan SOSIALISASI PERMENKES No. 44 Tahun 2016
c tentang pedoman manajemen puskesmas
kapan pelaksanaannya ………………… oleh siapa
apakah unit yang ditunjuk kepala puskesmas sebagai koordinator
program indonesia sehat dengan pendekatan keluarga ?
d bila ada, unit mana yang ditunjuk ?
alasan unit tersebut ditunjuk :
bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan sosusi ?

apakah sudah ada pembagian pembina keluarga oleh kepala puskesmas

e

bila ada, bagaimana mekanisme menetapkannya, mohon dijelaskan

bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan

f apakah sudah ada road map pelaksanaan program indonesia sehat

dengan pendekatan keluarga ditingkat puskesmas untuk 5 tahun kedepan
?
bila belum ada, alasan kenapa ?
2 SDM
apakah sudah ada tim dipuskesmas yang dilatih program
a Apakag sudah ada tim ?............ Tim, berapa orang ? ......... Orang
kapan pekalsanaannya
apakah sudah ada tim dipuskesmas yang sudah dilatih manajemen
puskesmas dengan kurikulum modul tahun 2016
b
bila sudah, berapa tim ?........... Tim , berapa orang ? ..........orang .
Kapan pelaksanaannya
3 Sarana Dan Prasarana

apakah ada dukungan pemenuhan sarana dan prasarana untuk

melaksanakan program indonesia sehat dengan pendekatan keluarga
dipuskesmas ?
a
bila ada, sumber anggaran dari: ( dapat dari dua sumber )
jika saudara menjawab tidak ada, jelaskan kendala yang ditemukan atau
usulan solusi?

apakah sarana prasarana dipuskesmas telah memadai untuk pelaksanaan

program indonesia sehat dengan pendekatan
b
bila tidak memadai, jenis alat kesehatan apa yang dibutuhkan ( stetoskop,
tensimeter, timbangan berat badan, dll)

apakah sudah ada road map pelaksanaan program indonesia sehat

dengan pendekatan keluarga ditingkat puskesmas untuk 5 tahun kedepan
c ?
juka saudara menjawab tidak, jelaskan kendala yang ditemukan dan
usulan solusi
apakah seluruh puskesmas telah mengisi ASPAK
d jika saudara menjawab tidak , jelaskan kendala yang ditemukan atau
usulan solusi?
4 Pencatatan Dan Pelaporan
Apakah puskesmas telah melaksanakan pendataan program indonesia
a sehat dengan pendekatan keluarga ?
bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi ?

Instrumen apa yang digunakan melaksanakan pendataan program

indonesia sehat dengan pendekatan keluarga ? ( boleh pilih keduanya )
b Bila menggunakan form prokesga, sumber biaya cetak bersumber dari :
( boleh lebih dari satu )
Bila menggunakan aplikasi prokesga apakah ada kendala
bila ada , jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi ?
siapa yang melaksanakan pendataan program indonesia sehat dengan
pendekatan keluarga ? (jawaban bisa lebih dari satu )

Bila dilakukan selain tenaga kesehatan dipuskesmas, mohon dijelaskan

mekanisme kerja samanya. Apakah telah dilakukan pelatihan ? Darimana
c sumber pembiayaanya ?
untuk 50 KK rata rata dibutuhkan berapa orang untuk melakukan
pendataan ?.......... Orang , berapa lama ? ............. Hari

mendata satu KK dibutuhkan rata rata berapa lama ?.............. Menit .

 Apakah puskesmas ,telah melaporkan pelaksanaan program indonesia
d sehat dengan pendekatan keluarga ?
bila belum , jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi ?
apakah ada data yang telah dikumpulkan , telah ditolak untuk
bila sudah, berapa tingkat IKS puskesmas ? IKS
e

Bila belum, jelaskan kendala yang yang ditemukan dan usulan solusi ?

apakah petugas puskesmas saat melakukan pendekatan bemberikan

f informasi kesehata kepada keluarga ?
bila iya, bila tidak, jelaskan
5 Monitoring Dan Evaluasi

Apakah puskesmas sudah melakukan monitoring dan evaluasi

pelaksanaan program indonesia sehat dengan pendekatan keluarga ?
bila sudah, kapan dilaksanakan ?
bila belum,jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi ?
6 Manajemen Puskesmas

Apakah data program indonesia sehat dengan pendekatan keluarga yang

telah dikumpulkan sudah dibahas dalam lokakaryamini puskesmas
a
Bila sudah, pada lokakarya mini apan ? ( jawaban dapat lebih dari satu )
Kapan dilaksanakan ? (dibuktikan dengan notulen lokakaryamini dan
daftar hadir peserta )
bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi ?

Apakah data program indonesia sehat dengan pendekatan keluarga yang

telah dikumpulkan dan diolah sudah digunakan dalam perencanaan
b tingkat puskesmas ?
Bila sudah , lihat dokumen RUK Puskesmas untuk tahun 2017
bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan san usulan solusi ?
7 Lain Lain
Masukan terhadap peningkatan program indonesia sehat dengan
pendekatan keluarga dikuar hal yang telah disebutkan diatas
MONITORING EVALUASI
HAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
AYANAN KESEHATAN PRIMER
DRAL PRLSAYANAN KESEHATAN

PUSKESMAS : …………………………..