Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FPK Juni PDF

    Diunggah oleh

    Dewi Wulansari
    11 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    FPK JUNI.pdf

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan2 halaman

    FPK Juni PDF

    Diunggah oleh

    Dewi Wulansari

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    BOYOLALI
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2006000008863

    Provider : Wonosamodro
    Bulan Pelayanan : June 2020

    Pelayanan : Promotif

    Total Data : 9

    Total Tagihan : Rp. 180.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    116.00
    014900020620P000852 MATENI 20/06/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang Agus Pribadi Rp. 20.000
    mgr/dl
    100.00
    014900020620P000853 SUKINAH 20/06/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang Agus Pribadi Rp. 20.000
    mgr/dl
    102.00
    014900020620P000854 SUYAT SURADI 20/06/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang Agus Pribadi Rp. 20.000
    mgr/dl
    161.00
    014900020620P000855 YASRI 20/06/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang Agus Pribadi Rp. 20.000
    mgr/dl
    262.00
    014900020620P000856 NUR HaYATI 20/06/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang Agus Pribadi Rp. 20.000
    mgr/dl
    136.00
    014900020620P000857 MUSRINI 20/06/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang Agus Pribadi Rp. 20.000
    mgr/dl
    152.00
    014900020620P000858 SAMINEM 20/06/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang Agus Pribadi Rp. 20.000
    mgr/dl
    282.00
    014900020620P000859 HARTI WAHYUNINGSIH 20/06/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang Agus Pribadi Rp. 20.000
    mgr/dl
    455.00
    014900020620P000860 SARJU 20/06/2020 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis dr. Bambang Agus Pribadi Rp. 20.000
    mgr/dl

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 02/07/2020


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai