Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WONOSAMODRO

Alamat : Dukuh Traban RT 01/01 Desa Repaking, Kecamatan Wonosamodro, Kode Pos 57382

Propinsi Jawa Tengah Phone. 0852 2665 8746 e-mail : pkmwonosamodro@boyolali.go.id

SURAT IJIN KEPERLUAN

Kepada

Yth. Kepala Puskesmas

Wonosamodro

Di Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini memberitahukan bahwa saya :

Nama :……………………………………………………………………………

NIP :.…………………………………………………………………………….…………….

Jabatan :……………………………………………………………………………

Hari/ Tanggal/ Ket :……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………....

Atas ijin yang Bapak Berikan, saya mengucapkan Terimakasih

Hormat saya,

…………………………………………

NIP.

Anda mungkin juga menyukai