DINAS KESEHATAN
Alamat : Dukuh Traban RT 01/01 Desa Repaking, Kecamatan Wonosamodro, Kode Pos 57382
Kepada
Wonosamodro
Di Tempat
Dengan hormat,
Nama :……………………………………………………………………………
NIP :.…………………………………………………………………………….…………….
Jabatan :……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
Hormat saya,
…………………………………………
NIP.