Formulir Klaim Pelayanan Primer

13040201 - BALEN
Identitas Pasien No Kunjungan: 130402010822P000867

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/07/1972

Nomor Kartu Peserta : 0000748699863 Umur : 50 tahun 0 bulan 21 hari
NIK : 3522135002740002 Tanggal Pelayanan : 02/08/2022
Nama : SITI KOTIMAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SAMBI KEREP
Nomor HP : 082229367778

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 128 mmHg Diastole : 90 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 84.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 1.00 cm IMT : 22.89 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z00.0 - General medical examination Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : ELY NOR FAJRIYAH

Biaya yang diajukan : Rp15.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ELY NOR FAJRIYAH

06/08/2022 11:21:33