Formulir Klaim Pelayanan Primer

23041101 - LANGGUDU
Identitas Pasien No Kunjungan: 230411010820P000597

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 09/12/1999

Nomor Kartu Peserta : 0002818200126 Umur : 20 tahun 7 bulan 23 hari
NIK : 5206114912990001 Tanggal Pelayanan : 01/08/2020
Nama : AYU RAHAYU Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JLN. TENTE-KARUMBU 12/7
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 30.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 1 mmHg Diastole : 1 mmHg - -
Resp. Rate : 1.00 /menit Heart Rate : 1.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm - -
Berat Badan : 54.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 52.00 cm IMT : 22.19 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34.9 - Supervision of normal pregnancy, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( )-Tgl Pulang( 01/08/2020 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : RATIH SUCIYATI, AMD.KEB

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ RATIH SUCIYATI, AMD.KEB

31/08/2020 15:50:52