Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Klaim Pelayanan Primer: 23041101 - LANGGUDU

    Diunggah oleh

    Adinul Yakin
    11 tayangan1 halaman
    Formulir ini berisi informasi identitas pasien bernama Ayu Wandira wati yang melakukan persalinan normal di FKTP. Pasien berusia 30 tahun dan melahirkan secara normal pada tanggal 27 Agustus 2020. Diagnosa utama adalah kehamilan normal tanpa komplikasi. Biaya yang diajukan untuk pelayanan ini adalah Rp700.000

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    document(1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini berisi informasi identitas pasien bernama Ayu Wandira wati yang melakukan persalinan normal di FKTP. Pasien berusia 30 tahun dan melahirkan secara normal pada tanggal 27 Agustus 2020. Diagnosa utama adalah kehamilan normal tanpa komplikasi. Biaya yang diajukan untuk pelayanan ini adalah Rp700.000

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan1 halaman

    Formulir Klaim Pelayanan Primer: 23041101 - LANGGUDU

    Diunggah oleh

    Adinul Yakin
    Formulir ini berisi informasi identitas pasien bernama Ayu Wandira wati yang melakukan persalinan normal di FKTP. Pasien berusia 30 tahun dan melahirkan secara normal pada tanggal 27 Agustus 2020. Diagnosa utama adalah kehamilan normal tanpa komplikasi. Biaya yang diajukan untuk pelayanan ini adalah Rp700.000

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Formulir Klaim Pelayanan Primer

    23041101 - LANGGUDU
    Identitas Pasien No Kunjungan: 230411010820P000601

    Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 13/01/1990


    Nomor Kartu Peserta : 0002924196355 Umur : 30 tahun 7 bulan 14 hari
    NIK : 5206115301901003 Tanggal Pelayanan : 27/08/2020
    Nama : AYU WANDIRAWATI Jenis Pelayanan : RITP
    Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN NCERA
    Nomor HP : 085333092048

    Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

    Anamnesa: -

    PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

    Tanda Vital: Mata: Paru:


    - -
    Kesadaran : Compos mentis Suhu : 30.00 C Hidung: Jantung:
    Sistole : 1 mmHg Diastole : 1 mmHg - -
    Resp. Rate : 1.00 /menit Heart Rate : 1.00 /bpm Telinga: Abdomen:
    Tinggi Badan : 157 cm - -
    Berat Badan : 54.00 kg
    Orofaring: Ekstremitas atas:
    Lingkar Perut : 52.00 cm IMT : 21.91 - -
    Leher: Ekstremitas bawah:
    - -

    Pemeriksaan Penunjang
    Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
    Elektrocardiogram : [ T ]

    Riwayat Alergi : -

    Diagnosa Primer: Terapi:


    Z34.9 - Supervision of normal pregnancy, unspecified Medikamentosa:
    -
    Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
    - -
    BMHP:
    -

    Tindakan (Prosedure) : -

    Prognosa : -

    JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

    Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( )-Tgl Pulang( 27/08/2020 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

    Tenaga Kesehatan : MURTINI

    Biaya yang diajukan : Rp700.000

    Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

    Penanggungjawab Klaim

    Nama Petugas Entri: _______________ MURTINI

    31/08/2020 16:20:28

    Anda mungkin juga menyukai