Formulir Klaim Pelayanan Primer

13060701 - KEDUNGPRING
Identitas Pasien No Kunjungan: 130607010420P000503

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 26/02/2019

Nomor Kartu Peserta : 0002905462089 Umur : 1 tahun 1 bulan 21 hari
NIK : 3524062602190001 Tanggal Pelayanan : 19/04/2020
Nama : MUHAMMAD FAHRIL HUDA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : NGENGKRENG
Nomor HP : 085732821745

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: PANAS 3 HR KEJANG 5 MENIT

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 38.10 C Hidung: Jantung:
Sistole : 70 mmHg Diastole : 50 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 126.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 85 cm - -
Berat Badan : 9.50 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 30.00 cm IMT : 13.15 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R50.9 - Fever, unspecified Medikamentosa:
INJ ANTRAI 100 MG STESOLIT 1
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 0204R003 - RSUD NGIMBANG lamongan

Tenaga Kesehatan : SEPTIAN DANY ANDIA

Biaya yang diajukan : Rp112.500

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SEPTIAN DANY ANDIA

01/05/2020 19:25:51