Formulir Klaim Pelayanan Primer

04140007 - POPAYATO BARAT

Identitas Pasien No Kunjungan: 041400070923P000160

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 28/03/1992

Nomor Kartu Peserta : 0000959305915 Umur : 31 tahun 5 bulan 21 hari
NIK : 7504016803920001 Tanggal Pelayanan : 18/09/2023
Nama : DELIYANTI MASULILI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN PANTAI
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Sakit perut melingkar ke pinggang disertai lendir

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 157 cm - -
Berat Badan : 52.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 115.00 cm IMT : 21.10 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O63.1 - Prolonged second stage (of labour) Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 2111R001 - RSUD POHUWATO

Tenaga Kesehatan : NINGSI RAIS

Biaya yang diajukan : Rp950.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ NINGSI RAIS

10/10/2023 20:59:39