Formulir Klaim Pelayanan Primer

13320701 - PUSKESMAS MAESAN

Identitas Pasien No Kunjungan: 133207010322P000382

Nomor Rekam Medis : 10442 Tanggal Lahir : 01/01/1933

Nomor Kartu Peserta : 0000702542799 Umur : 89 tahun 2 bulan 29 hari
NIK : 3511010101330010 Tanggal Pelayanan : 30/03/2022
Nama : NIJO / P. NINGSI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KRAJAN 02 RT 014 RW 02
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: NYERI KEPALA , LINU LINU ,MUNTAH,NYERI EPIG

Anamnesa: PASIEN
DATANG DENGAN NYERI
KEPALA , LINU LINU
,MUNTAH,NYERI EPIG

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.10 C Hidung: Jantung:
Sistole : 79 mmHg Diastole : 50 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 81.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 170 cm - -
Berat Badan : 48.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 16.61 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A09.9 - Gastroenteritis and colitis of unspecified origin Medikamentosa:
ANTASIDA, MOLAGIT, ASAM MEFENAMAT
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 30/03/2022 08:45 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 03/04/2022 09:03 )

Tenaga Kesehatan : dr. M. Purwoko

Biaya yang diajukan : Rp720.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. M. Purwoko

07/04/2022 09:50:11