Formulir Klaim Pelayanan Primer

13320701 - PUSKESMAS MAESAN

Identitas Pasien No Kunjungan: 133207010322P000373

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/03/1968

Nomor Kartu Peserta : 0000702524272 Umur : 54 tahun 0 bulan 28 hari
NIK : 3511010103680002 Tanggal Pelayanan : 29/03/2022
Nama : USMAN Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN KRAJAN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: PUSING BERPUATR,MUAL,MUNTAH 2X

Anamnesa: PASIEN
DATANG DENGAN
PINGSAN, PUSING
BERPUTAR , MUAL,

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 38.60 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 124 mmHg Diastole : 80 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 79.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 154 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 51.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 21.50 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen +
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A01.0 - Typhoid fever Medikamentosa:
VICILLIN, PARACETAMOL, ANTASIDA,ASAM MEFENAMAT
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 29/03/2022 12:32 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 01/04/2022 08:32 )

Tenaga Kesehatan : dr. M. Purwoko

Biaya yang diajukan : Rp540.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. M. Purwoko

07/04/2022 09:46:29