Formulir Klaim Pelayanan Primer

13211501 - SUMOBITO
Identitas Pasien No Kunjungan: 132115011022P000962

Nomor Rekam Medis : 0017157 Tanggal Lahir : 10/01/1995

Nomor Kartu Peserta : 0002431240964 Umur : 27 tahun 8 bulan 24 hari
NIK : 3517115001950002 Tanggal Pelayanan : 03/10/2022
Nama : RIZA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DSN BULU
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Pasien datang dengan keluhan panas, mual muntah, batuk, bab hitam.

Anamnesa: Pasien
datang dengan keluhan
panas, mual muntah,
batuk, bab hitam.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 38.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 23.00 /menit Heart Rate : 98.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 157 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 50.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 20.28 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A18.0 - Tuberculosis of bones and joints Medikamentosa:
Inf. RL 20 tpm, inj. norages 1 ampl
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- tidak ada
BMHP:
medicate, infuset, RL

Tindakan (Prosedure) : Pemasangan infus

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 0197R017 - RSU PKU MUHAMMADIYAH MOJOAGUNG

Tenaga Kesehatan : MUHAMMAD AMIRULMU'MININ GHOFUR

Biaya yang diajukan : Rp90.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MUHAMMAD AMIRULMU'MININ GHOFUR

08/10/2022 07:12:46