Formulir Klaim Pelayanan Primer

13211501 - SUMOBITO
Identitas Pasien No Kunjungan: 132115011221P002706

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 08/07/1950

Nomor Kartu Peserta : 0000729481454 Umur : 71 tahun 5 bulan 19 hari
NIK : 3517110807500001 Tanggal Pelayanan : 27/12/2021
Nama : SUKIMIN Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DSN GRUDO
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Pasien datang dengan keluhan mual muntah 4x, mbliyur, nafsu makan menurun

Anamnesa: Pasien
datang dengan keluhan
mual muntah 4x, mbliyur,
nafsu makan menurun

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 167 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 55.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 19.72 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R11 - Nausea and vomiting Medikamentosa:
Infus RL, ranitidin, ondansentron, antasida, b6, dimenhidrinate
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
A01 - Typhoid and paratyphoid fevers -
BMHP:
Medicate, spuit, plester, kassa, kapas, alkohol 70%, aquabidest

Tindakan (Prosedure) : Pemasangan infus

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 27/12/2021 15:44 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 31/12/2021 08:59 )

Tenaga Kesehatan : dr.Dewi Rachmawati

Biaya yang diajukan : Rp720.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr.Dewi Rachmawati

03/01/2022 08:24:33