Formulir Klaim Pelayanan Primer

13220701 - DAWAR BLANDONG

Identitas Pasien No Kunjungan: 132207010323P004351

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1969

Nomor Kartu Peserta : 0001918235924 Umur : 53 tahun 2 bulan 22 hari
NIK : 3516177112690085 Tanggal Pelayanan : 22/03/2023
Nama : SARIATI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DSN. SETOYO
Nomor HP : 085850172250

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Pusing mbliyur

Anamnesa: Pasien
datang dengan keluhan
pusing mbliyur

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 58.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 76.00 cm IMT : 24.14 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

H81 - Disorders of vestibular function Medikamentosa:
Infus rl
Diagnosa Sekunder: ,antrain,ondansentron,dimen,antasid,betahistin,dyphenhidramin
- Non Medikamentosa:
-
BMHP:
Infus set,spuit,abocath
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 22/03/2023 09:04 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 27/03/2023 09:04 )

Tenaga Kesehatan : dr. ULINNUHA MUBAROROH

Biaya yang diajukan : Rp1.500.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. ULINNUHA MUBAROROH

27/03/2023 09:12:17