Formulir Klaim Pelayanan Primer

23030903 - SUELA
Identitas Pasien No Kunjungan: 230309030223P001205

Nomor Rekam Medis : 02.000.4186 Tanggal Lahir : 01/07/1942

Nomor Kartu Peserta : 0003128975177 Umur : 80 tahun 7 bulan 5 hari
NIK : 5203164107420164 Tanggal Pelayanan : 06/02/2023
Nama : HAJJAH MASNAH ASTUTI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN SUELA LAUQ
Nomor HP : 087735208768

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pasien datang dengan keluhan sesak

Anamnesa: pasien datang

dengan keluhan sesak

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 60 mmHg Anisokor, Reflex -, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 30.00 /menit Heart Rate : 78.00 /bpm Tidak Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 45.00 kg
Septum Nasi Tidak Normal, Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 20.00 Konka Tidak Hiperemis, Massa Edema -, Parese-
-, Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Tidak Normal,
Membran Timpani Tidak
Normal, Serumen -
Orofaring:
Tonsil T2-T2, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K29.1 - Other acute gastritis Medikamentosa:
furosemid
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
infus set,abocath no 22, plester

Tindakan (Prosedure) : Pemasangan infus

Prognosa : Dubia Ad Malam (Tidak tentu/Ragu-ragu, Cenderung Sembuh/Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 2303R001 - RSUD DR R. SOEDJONO SELONG

Tenaga Kesehatan : dr. ANDRI IRFAN

Biaya yang diajukan : Rp194.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. ANDRI IRFAN

27/02/2023 08:37:35