Formulir Klaim Pelayanan Primer

08060106 - RAWA PITU

Identitas Pasien No Kunjungan: 080601060822P000545

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 17/05/1979

Nomor Kartu Peserta : 0002589280132 Umur : 43 tahun 2 bulan 28 hari
NIK : 1805225705790001 Tanggal Pelayanan : 14/08/2022
Nama : NURUL HIKMAH HUNAYATI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : SWAKARSA RT 13 RK 05 RW 5 RT 13
Nomor HP : 082213663104

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: sesak

Anamnesa: os
mengatakan sesak, batuk

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.80 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 150 mmHg Diastole : 100 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 90.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 157 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 60.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 882.00 cm IMT : 24.34 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

J42 - Unspecified chronic bronchitis Medikamentosa:
iufd Rl 20 tpm, inj ranitidin/12 jam,
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
infusset, kapas alkohol, spuit 3cc, abocate 22, plester

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 14/08/2022 09:00 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 18/08/2022 14:00 )

Tenaga Kesehatan : dr. RULLY FEBRI ANGGORO

Biaya yang diajukan : Rp480.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. RULLY FEBRI ANGGORO

30/08/2022 12:06:31