Formulir Klaim Pelayanan Primer

02200922 - CIPEUNDEUY
Identitas Pasien No Kunjungan: 022009221022P000524

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/02/1988

Nomor Kartu Peserta : 0002846290511 Umur : 34 tahun 8 bulan 7 hari
NIK : 3602016002880002 Tanggal Pelayanan : 27/10/2022
Nama : SAMINAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : CANALI
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: mules-mules sejak kemaren

Anamnesa: g2p1a0

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg Isokor, Reflex -, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 148 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 60.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 75.00 cm IMT : 27.39 Tidak Hiperemis, Massa +, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
amoksilin parasetamol fe vit A
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
kassa undrpads,catgut

Tindakan (Prosedure) : Tindakan persalinan di Puskesmas oleh Bidan

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( )-Tgl Pulang( 28/10/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : DEDEH HERNAWATI

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ DEDEH HERNAWATI

30/10/2022 20:45:42