Formulir Klaim Pelayanan Primer

10170201 - PKM MAJA

Identitas Pasien No Kunjungan: 101702010523P002152

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 18/07/1995

Nomor Kartu Peserta : 0001181689402 Umur : 27 tahun 10 bulan 10 hari
NIK : 3210065807950001 Tanggal Pelayanan : 28/05/2023
Nama : INTAN FADILAH SUGIHARTINIH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BLOK SABTU
Nomor HP : 085817230866

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: mules sejak pukul 10.00

Anamnesa: mules sejak

pukul 10.00

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Anemis, Sklera Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Tidak Ikterik, Pupil Isokor, Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg Reflex +, Palpebra Normal Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 82.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 159 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 69.00 kg
Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 101.00 cm IMT : 27.29 Discharge - Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.0 - Spontaneous vertex delivery Medikamentosa:
Paracetamol, SF, Amoxillin, Vitamin A
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- Infus RL
BMHP:
Handscoon, Abocat, Infusset, RL, Kasa, Klem Tali Pusat

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 29/05/2023 )-Tgl Pulang( 29/05/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : AAN NURJANAH, A,Md, Keb, Nurmahalina Triani Putri Agustin, A.Md.Keb, DIANA SURYADIANI, A.Md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ AAN NURJANAH, A,Md, Keb

30/05/2023 08:20:07