PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Telp.(0233) 282410 Kec. Maja-Majalengka 45461

RINCIAN BIAYA INSTALASI GAWAT DARURAT (UGD)

Nama : …....................................................................................................
Umur : …....................................................................................................

Alamat :
…....................................................................................................
…....................................................................................................
…....................................................................................................
- Luka dgn jahitan s/d 3 jahitan x Rp 30,000 = …................
- Luka diatas 3 jahitan ............ kl x Rp 7,500 = …................
- Buka jahitan s/d 3 jahitan x Rp 12,000 = …................
- Buka jahitan diatas 3 jahitan ............ kl x Rp 5,000 = …................
- Eksplorasi luka ............ kl x Rp 40,000 = …................
- Ganti balut luka kecil Rp 5,000 = …................
- Ganti balut luka sedang Rp 10,000 = …................
- Ganti balut luka luas Rp 15,000 = …................
- Necrotomy luka bakar Rp 40,000 = …................
- Perawatan luka bakar/kali ............ kl x Rp 20,000 = …................
- Keperawatan luka gigitan binatang Rp 40,000 = …................
- Infus Dewasa ............ kl x Rp 30,000 = …................
- Infus bayi/anak ............ kl x Rp 35,000 = …................
- Suntikan ............ kl x Rp 5,000 = …................
- Pasang Chateter x Rp 35,000 = …................
- Up Chateter x Rp 15,000 = …................
- Perawatan luka ringan (tanpa jahitan) x Rp 15,000 = …................
- Perawatan luka berat (tanpa jahitan) x Rp 25,000 = …................
- Penggunaan oksigen/liter x Rp 50,000 = …................
- Nebulisasi x Rp 30,000 = …................
- Ekstirpasi tumor kecil x Rp 100,000 = …................
- Circumsisi/ Khitan x Rp 200,000 = …................
- Reparasi daun telinga x Rp 130,000 = …................
- Evakuasi serumen prof x Rp 10,000 = …................
- Spoeling telinga x Rp 10,000 = …................
- Tampon hidung x Rp 10,000 = …................
- Sayatan (incisi/excisi) x Rp 30,000 = …................
- Extraksi kuku kaki/tangan x Rp 30,000 = …................
- Extraksi Corpus Alienum mata tanpa komplikasi x Rp 25,000 = …................
- Iritasi telinga x Rp 25,000 = …................
- Extraksi Cerumen Prop telinga (1 telinga) x Rp 20,000 = …................
- Extraksi Corpus Alienum telinga (1 telinga) x Rp 20,000 = …................
- Ekstraksi benda asing nasalea x Rp 20,000 = …................
- Extraksi benda asing lainnya x Rp 30,000 = …................
- Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran < 2 cm x Rp 75,000 = …................
- Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran 2 cm s.d 5 cm x Rp 100,000 = …................
- Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran > 5 cm x Rp 200,000 = …................
- Perawatan luka ekskoriasi x Rp 20,000 = …................
- Necrotomy x Rp 30,500 = …................
- Cuci Luka x Rp 15,000 = …................
Jumlah =

Maja, ….….................20…..
Bendahara
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA PEMERINTAH KABUP
DINAS KESEHATAN DINAS KES
UPTD PUSKESMAS MAJA UPTD PUSKE
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461 Jl. Pasukan Sindang Kasih No 0

RINCIAN BIAYA PULANG DI UNIT PERAWATAN RINCIAN BIAYA PENGGUNAAN

Nama : …......…............................................................
Nama : …......................................................( L/P ) Umur : …......................................................................
Umur : …............................................................... Alamat : …......................................................................
Alamat : …...............................................................
Tanggal Masuk : …............................................................... A Penggunaan Ambulan
Tanggal Keluar : …............................................................... 1 Jarak tempuh s.d 10 km
Register 2 Jarak tempuh > 10 km ditambah tiap kilometer
1 Rawat Inap umum /hari : ............ x Rp 150,000 = Rp ….............. 3 Pendamping tenaga dokter per orang
2 Rawat Inap dgn tambahan fasilitas : ............ x Rp 250,000 = Rp ….............. 4 Pendamping tenaga perawat/bidan per orang
3 Tindakan 5 Bahan Bakar Minyak (BBM)
a. Infus Dewasa : ............ x Rp 30,000 = Rp ….............. B Pemakaian Oksigen/Tabung
b. Infus Anak : ............ x Rp 35,000 = Rp ….............. 1 Tabung besar (pemakaian/liter)
c. Suntik : ............ x Rp 5,000 = Rp ….............. 2 Tabung kecil
d. Nebulizer : ............ Rp 30,000 = Rp …..............
e. Pasang Catheter : ............ Rp 35,000 = Rp …..............
f. Angkat Catheter : ............ Rp 15,000 = Rp …..............
g. Penggunaan Oxigen/liter : ............ Rp 50,000 = Rp …..............
h. Ganti Balutan
- Kecil : ............ Rp 5,000 = Rp …..............
- Sedang : ............ x Rp 10,000 = Rp …..............
- Luas : ............ x Rp 15,000 = Rp …..............
i. Laboratorium : ............ x Rp = Rp …..............
j. Konsultas dr. Jaga : ............ x Rp = Rp …..............
k. Ambulance Rujukan : ............ x Rp = Rp …..............
l. Pendamping : ............ x Rp = Rp …..............
m. Spul Infusum : ............ x Rp 10,000 = Rp …..............
n..Pemasangan spalk : ............ x Rp 45,000 = Rp …..............
o. lain-lain …..............
….......................................... = Rp …..............
….......................................... = Rp …..............
= Rp …..............
…..........................................

Jumlah Total Rp ….............................

Maja, .......................20......

Penanggung Jawab Perawatan

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
n Sindang Kasih No 08 Kec. Maja-Majalengka 45461

AYA PENGGUNAAN AMBULAN PUSKESMAS

............................................................( L/P )
...................................................................
...................................................................

ah tiap kilometer ...... Km x Rp 75,000 = Rp …..........

er orang ...... org x Rp 10,000 = Rp …..........
bidan per orang ...... org x Rp 150,000 = Rp …..........
x Rp 100,000 = Rp …..........
sesuai pemakaian = Rp …..........
...... ltr x Rp 100,000 = Rp …..........
...... ltr x Rp 75,000 = Rp …..........

Jumlah Total = Rp …..........

Maja, .......................20......
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA PEMERINTAH KA
DINAS KESEHATAN DINAS
UPTD PUSKESMAS MAJA UPTD PUS
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461 Jl. Pasukan Sindang Kasih N

RINCIAN BIAYA UNIT PONED RINCIAN BIAYA PENGGUNAA

PERAWATAN PASIEN Nama : …......…......................................................
Nama : …......................................................( L/P ) Umur : …...............................................................
Umur : …............................................................... Alamat : …...............................................................
Alamat : …...............................................................
Tanggal Masuk : …............................................................... A Penggunaan Ambulan
Tanggal Keluar : …............................................................... 1 Jarak tempuh s.d 10 km
Register 2 Jarak tempuh > 10 km ditambah tiap kilometer
1 Rawat Inap umum /hari : ............ x Rp 150,000 = Rp ….............. 3 Pendamping tenaga dokter per orang
2 Rawat Inap dgn tambahan fasilitas : ............ x Rp 250,000 = Rp ….............. 4 Pendamping tenaga perawat/bidan per orang
3 Unit gawat darurat (kunjungan) : ............ x Rp 20,000 = Rp ….............. 5 Bahan Bakar Minyak (BBM)
4 Tindakan B Pemakaian Oksigen/Tabung
a. Infus Dewasa : ............ x Rp 30,000 = Rp ….............. 1 Tabung besar (pemakaian/liter)
b. Pasang kateter : ............ x Rp 35,000 = Rp ….............. 2 Tabung kecil
c. Pelepasan kateter : ............ x Rp 5,000 …..............
= Rp
d. Spul infusan : ............ x Rp 10,000 …..............
= Rp
e. Nebulisasi : ............ x Rp 30,000 …..............
= Rp
f. Penggunaan Oxigen/liter : ............ x Rp 50,000 …..............
= Rp
g. Penggunaan Oxigen tabung besar : ............ x Rp 100,000 = Rp …..............
h. Penggunaan Oxigen tabung kecil : ............ x Rp 75,000 = Rp …..............
i. Ganti balut luka luas : ............ x Rp 15,000 = Rp …..............
j. Perawatan inkubator/bayi/hari : ............ x Rp 100,000 = Rp …..............
k. Periksa kehamilan : ............ x Rp 25,000 = Rp …..............
l. Pemeriksaan fetal dopler : ............ x Rp 10,000 = Rp …..............
m. USG : ............ x Rp 50,000 = Rp …..............
n. Tindik daun telinga : ............ x Rp 20,000 …..............
= Rp
o.Homecare KIA : ............ x Rp 50,000 …..............
= Rp
p. Perawatan post sc /steril : ............ x Rp 50,000 …..............
= Rp
q. Hemoglobin : ............ x Rp 10,000 …..............
= Rp
r. Glukosa : ............ x Rp 17,500 …..............
= Rp
s. Protein : ............ x Rp 17,500 = Rp …..............
t. Syphilis : ............ x Rp 30,000 = Rp …..............
u. HBSAg : ............ x Rp 40,000 = Rp ….............. PEMERINTAH KA
v. Anti HIV : ............ x Rp 55,000 = Rp ….............. DINAS
UPTD PUS
w. Tes kehamilan : ............ x Rp 17,500 = Rp ….............. Jl. Pasukan Sindang Kasih N
Jumlah Total Rp ….............................

RINCIAN BIAYA PERSAL

Maja, .......................20......
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
n Sindang Kasih No 08 Kec. Maja-Majalengka 45461

A PENGGUNAAN AMBULAN PUSKESMAS

............................................................( L/P )
...................................................................
...................................................................

...... Km x Rp 75,000 = Rp …..........

tiap kilometer ...... org x Rp 10,000 = Rp …..........
...... org x Rp 150,000 = Rp …..........
an per orang x Rp 100,000 = Rp …..........
sesuai pemakaian = Rp …..........

...... ltr x Rp 100,000 = Rp …..........

...... ltr x Rp 75,000 = Rp …..........

Jumlah Total = Rp …..........

Maja, .......................20......

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
n Sindang Kasih No 08 Kec. Maja-Majalengka 45461

N BIAYA PERSALINAN UNIT PONED

 RINCIAN BIAYA
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)
UPTD PUSKESMAS MAJA

1 Pemasangan IUD Rp 85,000

2 Pencabutan IUD Rp 95,000
3 Kontrol IUD Rp 30,000
4 Suntik IUD Rp 20,000
5 Pil KB Rp 30,000
6 Pemasangan implant Rp 95,000
7 Pencabutan implant Rp 95,000
8 Kuratase Rp 450,000
9 Pengambilan dan hasil spesimen pap smear Rp 125,000
10 Pemeriksaan IVA (Inspekulo Visual Asam) Rp 45,000
11 Tindakan IVA test Rp 25,000
12 Tindakan cryo hasil IVA test Rp 150,000
13 Plasenta manual Rp 160,000
14 Eksplorasi sisa plasenta Rp 25,000
15 Kompresi bimanual internal/ eksternal Rp 175,000
16 Paket penanganan asfiksia Rp 300,000
17 Pemeriksaan dalam (toucher) Rp 20,000
18 Tindik daun telinga Rp 20,000
19 Vasektomi Rp 250,000
20 Home care KIA Rp 50,000
21 Perawatan post sc/steril Rp 50,000
22 Perawatan inkubator/bayi/hari Rp 100,000
23 Pijat laktasi Rp 60,000
24 Pijat bayi Rp 50,000
25 SPA bayi Rp 65,000
26 Periksa kehamilan Rp 25,000
27 Metode Operasi Pria (MOP) Rp 200,000
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Telp.(0233) 282410 Kec. Maja-Majalengka Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Telp.(0233) 282410 Kec. Maja-M
45461

RINCIAN BIAYA RINCIAN BIAYA

Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA/KB ) Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA/PO

Nama : ….....................(L/P )…...... Umur ….............Th Nama : ….....................(L/P )….........

Alamat :…................................................................................. Alamat : …..................................................................

- Konsultasi Dokter Rp 25,000 - Plasenta Manual

- Pemeriksaan Kehamilan Rp 20,000 - Eksplorasi sisa plasenta
- Pemeriksaan Calon Pengantin Rp 20,000 - Kompresi bimanual internal/ eksternal
- Pemeriksaan dalam (Toucher) Rp 45,000 - Paket penanganan asfiksia
- Home Care KIA Rp 50,000 - Pemeriksaan dalam toucher
- Tindakan - Perawatan inkubator/bayi/hari
* Suntik …............... x Rp5,000 Rp .............. - Kuretase
* Tindik daun telinga Rp 20,000 - Pijat laktasi
* Perawatan post sc/ steril Rp 50,000 - Pijat bayi
* Pemasangan IUD Rp 85,000 - SPA bayi
* Pencabutan IUD Rp 95,000 - Lain-lain : …....................................................
* Kontrol IUD Rp 30,000 : …....................................................
* Suntik KB Rp 20,000
*Pemasangan Implant Rp 95,000
*Pencabutan Implant Rp 95,000
* Pengambilan dan hasil spesimen pap smear Rp 125,000
* Tindakan IVA test Rp 25,000
- Lain-lain : ….................................................... Rp ..............

: ….................................................... Rp ..............
JUMLAH Rp ..............

Maja, ….............................20….
 RINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Kasih No. 08 Telp.(0233) 282410 Kec. Maja-Majalengka 45461

RINCIAN BIAYA
esehatan Ibu dan Anak ( KIA/PONED)

............(L/P )…......... …..Umur ….............Th

.....................................................................

Rp 160,000
Rp 25,000
ernal/ eksternal Rp 175,000
Rp 300,000
Rp 20,000
Rp 100,000
Rp 450,000
Rp 60,000
Rp 50,000
Rp 65,000
.............................................. Rp ..............
.............................................. Rp ..............
JUMLAH Rp ..............

Maja, …...........................20….