PASIEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS MALANGBONG UPTD PUSKESMAS MALANGBONG
Jl. Alun-Alun Timur No. 5 (0262) 421 038 - Garut 44188 Jl. Alun-Alun Timur No. 5 (0262) 421 038 - Garut 44188

PERINCIAN BIAYA PERAWATAN PERINCIAN BIAYA PERAWATAN

NAMA : …………………………………...… TGL DIRAWAT : ……………………………. NAMA : …………………………………...… TGL DIRAWAT : …………………………….
UMUR : …………………………………...… TGL KELUAR : ……………………………. UMUR : …………………………………...… TGL KELUAR : …………………………….
ALAMAT : …………………………………...… JUMLAH HARI RAWAT INAP : ……………………………. ALAMAT : …………………………………...… JUMLAH HARI RAWAT INAP : …………………………….
STATUS : STATUS :
1 PERAWATAN …………………… Hari x Rp. 250.000/Hr Rp. ………………………. 1 PERAWATAN …………………… Hari x Rp. 250.000/Hr Rp. ……………………….
2 TINDAKAN 1) Suntikan …… x Rp. 5.000,- Rp. ………………………. 2 TINDAKAN 1) Suntikan …… x Rp. 5.000,- Rp. ……………………….
2) Pemasangan Infus …… x Rp. 20.000,- Rp. ………………………. 2) Pemasangan Infus …… x Rp. 20.000,- Rp. ……………………….
3) Visite Dokter …… x Rp. 25.000/Hr Rp. ………………………. 3) Visite Dokter …… x Rp. 25.000/Hr Rp. ……………………….
4) Pemasangan Kateter Kandung Kemih …… x Rp. 30.000,- Rp. ………………………. 4) Pemasangan Kateter Kandung Kemih …… x Rp. 30.000,- Rp. ……………………….
5) Pelepasan Kateter Kandung Kemih …… x Rp. 20.000,- Rp. ………………………. 5) Pelepasan Kateter Kandung Kemih …… x Rp. 20.000,- Rp. ……………………….
6) Perawatan Luka Ringan …… x Rp. 10.000,- Rp. ………………………. 6) Perawatan Luka Ringan …… x Rp. 10.000,- Rp. ……………………….
7) Pemasangan Sonde Hidung …… x Rp. 40.000,- Rp. ………………………. 7) Pemasangan Sonde Hidung …… x Rp. 40.000,- Rp. ……………………….
8) Tampon Hidung …… x Rp. 15.000,- Rp. ………………………. 8) Tampon Hidung …… x Rp. 15.000,- Rp. ……………………….
9) Resusitasi Jantung dan Paru …… x Rp. 100.000,- Rp. ………………………. 9) Resusitasi Jantung dan Paru …… x Rp. 100.000,- Rp. ……………………….
10) Nebulasi …… x Rp. 50.000,- Rp. ………………………. 10) Nebulasi …… x Rp. 50.000,- Rp. ……………………….
11) Pemakaian Oksigen …… x Rp. 12.000/Ltr/Jam Rp. ………………………. 11) Pemakaian Oksigen …… x Rp. 12.000/Ltr/Jam Rp. ……………………….

3 LAIN-LAIN 1) .......................................... Rp. ………………………. 3 LAIN-LAIN 1) .......................................... Rp. ……………………….

2) .......................................... Rp. ………………………. 2) .......................................... Rp. ……………………….
3) .......................................... Rp. ………………………. 3) .......................................... Rp. ……………………….
4) .......................................... Rp. ………………………. 4) .......................................... Rp. ……………………….
5) .......................................... Rp. ………………………. 5) .......................................... Rp. ……………………….
6) .......................................... Rp. ………………………. 6) .......................................... Rp. ……………………….
JUMLAH TOTAL Rp. ………………………. JUMLAH TOTAL Rp. ……………………….
BAYAR Rp. ………………………. BAYAR Rp. ……………………….

TERBILANG : TERBILANG :

SISA Rp. ………………………. SISA Rp. ……………………….

Malangbong, ……………………….. 2017 Malangbong, ……………………….. 2017

Yang Menerima Menyetujui Yang Menerima Menyetujui
Pembayaran, Keluarga Pasien, Pembayaran, Keluarga Pasien,
Mengetahui ; Mengetahui ;
Kepala / Dokter Pemeriksa Kepala / Dokter Pemeriksa
UPTD Puskesmas Malangbong UPTD Puskesmas Malangbong
NIP. NIP.
NIP / NRPTT. NIP / NRPTT.
 PASIEN

…………………….
…………………….
…………………….

……………………….
……………………….
……………………….
……………………….
……………………….
……………………….
……………………….
……………………….
……………………….
……………………….
……………………….
……………………….

……………………….
……………………….
……………………….
……………………….
……………………….
……………………….
……………………….
……………………….

……………………….

………….. 2017

en,