DAFTAR PENERIMA BIAYA DUKUNGAN KONSELING INDIVIDU

PADA RUMAH SAKIT/KLINIK SWASTA

PERIODE : JUNI 2013
RS/KLINIK...................

JUMLAH
NO NAMA KONSELOR URAIAN TANDA TANGAN
DITERIMA
1 2 3 4 5
1 8 kl X Rp 25,000 Rp200,000 1……………
2 8 kl X Rp 25,000 Rp200,000 2……………
3 8 kl X Rp 25,000 Rp200,000 3……………
4 8 kl X Rp 25,000 Rp200,000 4……………
5 8 kl X Rp 25,000 Rp200,000 5……………
JUMLAH Rp1,000,000.00
Terbilang :………………

Mengetahui : Lunas Dibayar Penanggung Jawab RS/Klinik

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran
TTD & STEMPEL RS/KLINIK

Sri Bardiyati, S.Sos, M.Si Desak Putu Manuwati (.....NAMA.....)

NB : LAMPIRKAN FORM RESUME KONSELING INDIVIDU UNTUK SETIAP ORANGNYA

 DAFTAR PENERIMA BIAYA DUKUNGAN KONSELING KELOMPOK
PADA RUMAH SAKIT/KLINIK SWASTA
PERIODE : JUNI 2013
RS/KLINIK...................

JUMLAH
NO NAMA FASILITATOR URAIAN TANDA TANGAN
DITERIMA
1 2 3 4 5
1 4 kali X Rp 20,000 Rp80,000 1……………
2 4 kali X Rp 20,000 Rp80,000 2……………
3 4 kali X Rp 20,000 Rp80,000 3……………
4 4 kali X Rp 20,000 Rp80,000 4……………
5 4 kali X Rp 20,000 Rp80,000 5……………
JUMLAH Rp400,000
Terbilang :………………

Mengetahui : Lunas Dibayar Penanggung Jawab RS/Klinik

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran
TTD & STEMPEL RS/KLINIK

Sri Bardiyati, S.Sos, M.Si Desak Putu Manuwati (.....NAMA.....)

NB : LAMPIRKAN FORM RESUME KONSELING KELOMPOK SEBANYAK 4 KALI DAN ABSEN KLIEN SEBANYAK 4 KALI
 ABSEN GIAT KONSELING KELOMPOK
PADA RUMAH SAKIT/KLINIK SWASTA
PERTEMUAN KE : 1

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :

NO NAMA KLIEN TANDA TANGAN

1 2 3

1
1....................
2 2....................

3 3....................

4 4....................

5 5....................

6 6....................

7 7....................

8 8....................

9 9......................

10 10..................

11 11..................

12 12..................

FASILITATOR

TTD & STEMPEL RS/KLINIK

(.....NAMA.....)
KLINIK
 ABSEN GIAT KONSELING KELOMPOK
PADA RUMAH SAKIT/KLINIK SWASTA
PERTEMUAN KE : 2

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :

NO NAMA KLIEN TANDA TANGAN

1 2 3

1
1....................
2 2....................

3 3....................

4 4....................

5 5....................

6 6....................

7 7....................

8 8....................

9 9......................

10 10..................

11 11..................

12 12..................

FASILITATOR

TTD & STEMPEL RS/KLINIK

(.....NAMA.....)
KLINIK
 ABSEN GIAT KONSELING KELOMPOK
PADA RUMAH SAKIT/KLINIK SWASTA
PERTEMUAN KE : 3

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :

NO NAMA KLIEN TANDA TANGAN

1 2 3

1
1....................
2 2....................

3 3....................

4 4....................

5 5....................

6 6....................

7 7....................

8 8....................

9 9......................

10 10..................

11 11..................

12 12..................

FASILITATOR

TTD & STEMPEL RS/KLINIK

(.....NAMA.....)
KLINIK
 ABSEN GIAT KONSELING KELOMPOK
PADA RUMAH SAKIT/KLINIK SWASTA
PERTEMUAN KE : 4

TANGGAL :
BULAN :
TAHUN :

NO NAMA KLIEN TANDA TANGAN

1 2 3

1
1....................
2 2....................

3 3....................

4 4....................

5 5....................

6 6....................

7 7....................

8 8....................

9 9......................

10 10..................

11 11..................

12 12..................

FASILITATOR

TTD & STEMPEL RS/KLINIK

(.....NAMA.....)
KLINIK